Ψυχιατρικές εκδηλώσεις νευρολογικών διαταραχών στους ανηλίκους

Δημοσιεύτηκε στο: Νοσοκομειακά Χρονικά, 2012;74(συμπληρωματικό τεύχος 1):137-151

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Κατά την διαδρομή νευρολογικών διαταραχών, τα ψυχιατρικά και γνωστικά προβλήματα δεν είναι σπάνια. Σε ήπιες ή άτυπες μορφές νευρολογικών νόσων μπορεί να προηγηθούν των νευρολογικών συμπτωμάτων. Οι ψυχιατρικές εκδηλώσεις οφείλονται σε αλλοιώσεις στο ΚΝΣ, αλλά και στην επιβάρυνση που προκαλεί κάθε χρόνια νόσος. Συχνά περνούν απαρατήρητες και δεν αντιμετωπίζονται θεραπευτικά. Αν και είναι δύσκολο να προβλεφθεί, ποια νευροψυχιατρικά συμπτώματα θα παρουσιαστούν μετά από εγκεφαλική βλάβη, ορισμένες νευροαναπτυξιακές διαταραχές εκδηλώνονται με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά συμπεριφοράς και ψυχοπαθολογίας, που αποκαλούνται «συμπεριφεριολογικός φαινότυπος». Στο παρόν άρθρο παρουσιάζονται αντιπροσωπευτικοί συμπεριφεριολογικοί φαινότυποι όπως αυτοί του συνδρόμου εύθραυστου-Χ, του συνδρόμου Prader – Willi, της φαινυλκετονουρίας, του συνδρόμου Rett, και ψυχιατρικές εκδηλώσεις σε νευρολογικές διαταραχές των ανηλίκων, όπως είναι η νόσος Huntington, η νόσος Wilson, η νόσος Niemann-Pick C, η μεταχρωματική λευκοδυστροφία, η χορεία Sydenham, το σύνδρομο PANDAS, η λοίμωξη ΗΙV, όγκοι του ΚΝΣ, η νευρινωμάτωση Ι, η οζώδης σκλήρυνση, η επιληψία και οι εγκεφαλικές κακώσεις. Η ορθή διάγνωση θεραπεύσιμων νόσων παρέχει το πλεονέκτημα πρώιμης παρέμβασης, χωρίς την οποία θα είχαν πολύ αρνητική έκβαση. Όταν δεν υπάρχει θεραπεία της νόσου η κατάλληλη ενημέρωση, οι ανακουφιστικές παρεμβάσεις, η ψυχολογική υποστήριξη και η γενετική συμβουλευτική, προσφέρουν σημαντικά στην βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους. Η αναζήτηση της συνάφειας μεταξύ νευρολογικής βλάβης και ψυχιατρικών εκδηλώσεων, μπορεί να βοηθήσει στην κατανόηση της αιτιοπαθογένειας των διαταραχών και στην ταυτοποίηση νέων διαταραχών. Είναι σημαντική η συνεργασία μεταξύ των ειδικών για την παροχή βέλτιστων υπηρεσιών υγείας.

Λέξεις ευρετηρίου: ψυχιατρικά προβλήματα, νευρολογικές διαταραχές, παιδιά, έφηβοι

SUMMARY
KALLIOPI PROKOPAKI. Psychiatric manifestations of neurologic disease in children. Psychiatric and cognitive problems are not rare during the course of neurological disorders. They may precede neurological symptoms, especially in the case of mild or atypical forms of neurological disorders. Psychiatric manifestations are caused by CNS alterations but also by the psychological burden of a disorder’s chronicity. They often remain undetected and untreated. Although it is difficult to predict which neuropsychiatric symptoms will appear after a brain lesion, some neurodevelopmental disorders manifest with specific behavioural and psychopathological characteristics, known as “behavioural phenotypes”. This article presents representative behavioural phenotypes, such as fragile-X, Prader-Willi syndrome, Rett syndrome, phenylketonuria, and psychiatric manifestations of children and adolescents neurological disorders, such as Huntington disease, Wilson disease, Niemann-Pick C, metachromatic leukodystrophy, Sydenham chorea, PANDAS syndrome, ΗΙV infection, CNS tumors, neurofibromatosis, tuberous sclerosis, paroxysmal disorders and brain trauma. The correct diagnosis of treatable disorders provides the advantage of early intervention, without which the outcome would be unfavorable. In the absence of known treatment for a disorder, psychological support, relieving interventions and genetic counseling offer significant improvement in quality of life of patients and their families. Investigation of the link between neurological lesions and psychiatric manifestations can contribute in understanding pathogenesis of the disorders and identification of new disorders. Collaboration among specialists is very important for providing good health services.

Key words: psychiatric problems, neurological disorders, children, adolescents

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Συχνά παραπέμπονται για παιδοψυχιατρική εκτίμηση παιδιά με νευρολογικά ή άλλα σωματικά συμπτώματα, για τα οποία από την κλινική ή εργαστηριακή διερεύνηση δεν έχει προκύψει οργανικότητα και ως εκ τούτου τα προβλήματά τους χαρακτηρίζονται «ψυχογενή». Επίσης σε πολλά παιδιά, παράλληλα με ψυχολογικά προβλήματα, συνυπάρχουν σωματικά συμπτώματα, που μπορεί μεν να αποτελούν εκδηλώσεις των ψυχολογικών προβλημάτων (άγχους, κατάθλιψης, απάντηση σε ψυχοπιεστικά γεγονότα), αλλά είναι δυνατόν και να οφείλονται σε νευρολογική ή άλλη οργανική νόσο.
H πλειοψηφία των ασθενών με νευρολογική νόσο,θα παρουσιάσει αλλαγές στην γνωστική λειτουργία, στο συναίσθημα, ή στην συμπεριφορά πριν, κατά την διάρκεια, ή μετά την αποδρομή των νευρολογικών συμπτωμάτων. Στις περιπτώσεις που η νευρολογική νόσος ξεκινά με ψυχιατρικά συμπτώματα, η διάγνωση μπορεί να καθυστερήσει, γεγονός σημαντικό όταν η έγκαιρη θεραπεία επηρεάζει την έκβαση.
Η νευροψυχιατρική είναι ένας ταχέως αναπτυσσόμενος τομέας, που διερευνά την σχέση μεταξύ ψυχιατρικών διαταραχών και εγκεφαλικής δυσλειτουργίας. Σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξή της έχουν διαδραματίσει οι νεότερες νευροαπεικονιστικές τεχνικές που επιτρέπουν να εντοπίζονται αλλαγές τόσο στην δομή όσο και στην λειτουργία του εγκεφάλου, η ανακάλυψη γενετικής αιτιολογίας σε όλο και περισσότερες διαταραχές, η αποκάλυψη μέσω τεχνικών μοριακής βιολογίας της διαδοχής των γεγονότων με τα οποία γενετικές αλλαγές «μεταφράζονται» σε συμπεριφορές και η ανακάλυψη θεραπειών που μεταβάλλουν την εγκεφαλική λειτουργία ή παρέχουν νευροπροστασία (1). Δεδομένα από την βασική και την κλινική έρευνα αναδεικνύουν τις αλλαγές σε επίπεδο νευροφυσιολογίας και νευροανατομίας, που συνοδεύουν τα ψυχιατρικά συμπτώματα και μας δίδουν την ευκαιρία να κατανοήσουμε βαθύτερα την γένεση των ψυχιατρικών διαταραχών.
O Α Mitchell, αναφέρει τις εξής γενικές αρχές που διέπουν την σχέση νευρολογικής βλάβης – ψυχιατρικών συμπτωμάτων (2) : Κάθε σοβαρή βλάβη του εγκεφάλου μπορεί να προκαλέσει νευροψυχιατρικές επιπλοκές. Τα συμπτώματα οφείλονται σε συνδυασμό οργανικών και μη-οργανικών παραγόντων και τα ψυχολογικά συμπτώματα μπορεί να προηγηθούν των νευρολογικών συμπτωμάτων. Συχνά οι ψυχιατρικές επιπλοκές περνούν απαρατήρητες και δεν αντιμετωπίζονται θεραπευτικά. Η θεραπεία των δευτεροπαθών ψυχιατρικών εκδηλώσεων μοιάζει με την θεραπεία των πρωτοπαθών ψυχιατρικών διαταραχών και οι νευροβιολογικοί δείκτες είναι ίδιοι τόσο στις πρωτοπαθείς όσο και στις δευτεροπαθείς ψυχιατρικές διαταραχές. Είναι δύσκολο να προβλεφθεί , ποια νευροψυχιατρικά συμπτώματα θα παρουσιαστούν μετά από εγκεφαλική βλάβη. Οι νευροψυχιατρικές επιπλοκές επηρεάζουν την έκβαση της νευρολογικής νόσου και την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Σκοπός του άρθρου είναι να αναδείξει την συνάφεια μεταξύ νευρολογικών – ψυχιατρικών διαταραχών, την συχνότητα και τον τύπο εμφάνισης ψυχολογικών συμπτωμάτων σε νευρολογικές διαταραχές και την ανάγκη συνεργασίας μεταξύ των ειδικών για την παροχή βέλτιστων υπηρεσιών υγείας. Η λεπτομερής κάλυψη του θέματος δεν είναι εφικτή μέσα από ένα άρθρο. Θα γίνει αναφορά σε γενικές κατηγορίες νευρολογικών διαταραχών των ανηλίκων και θα παρουσιαστούν οι ψυχιατρικές εκδηλώσεις στις συνηθέστερες ή πιο αντιπροσωπευτικές νευρολογικές διαταραχές.
Ο όρος νευροψυχιατρικά συμπτώματα θα χρησιμοποιείται υπό την έννοια αλλαγών στην ψυχική και γνωστική λειτουργία και στην συμπεριφορά, που είθισται να αποτελούν αντικείμενο της ψυχιατρικής αξιολόγησης.

ΜΙΑ «ΘΑΡΡΑΛΕΑ» ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΣΦΑΛΜΑΤΟΣ
Οι Rivinus και συν σε δημοσίευσή τους (3) αναφέρουν 12 περιπτώσεις παιδιών με διάγνωση ψυχιατρικής διαταραχής που όπως κατόπιν προέκυψε, έπασχαν από σοβαρές νευρολογικές νόσους (πίνακας 1). Η αναθεώρηση της ψυχιατρικής διάγνωσης έγινε λόγω επίτασης των νευρολογικών συμπτωμάτων, ή λόγω αναζήτησης δεύτερης γνώμης εκ μέρους των γονέων, ή λόγω διαγνωστικών αμφιβολιών στην ψυχιατρική ομάδα. Ο χρόνος που μεσολάβησε μεταξύ της αρχικής ψυχιατρικής και της τελικής νευρολογικής διάγνωσης ήταν από 2-71 μήνες. Τα διαγνωστικά σφάλματα σπανίως δημοσιεύονται, για ευνόητους λόγους, αν και η μελέτη τους είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στο να αποφευχθούν παρόμοια λάθη στο μέλλον.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Ορισμένες νευροαναπτυξιακές διαταραχές εκδηλώνονται με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά συμπεριφοράς και ψυχοπαθολογίας. «Συμπεριφεριολογικός φαινότυπος» είναι ένας χαρακτηριστικός τύπος συμπεριφοράς, που παρατηρείται σταθερά σε ομάδες παιδιών με γνωστές γενετικές διαταραχές και δεν είναι προϊόν εκμάθησης (4). Γνωστοί συμπεριφεριολογικοί φαινότυποι είναι αυτοί των συνδρόμων Down, Prader-Willi, Lesh-Nyhan, εύθραυστου-Χ, κ.α.

1. ΧΡΩΜΟΣΩΜΙΑΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ
Οφείλονται σε αλλοιώσεις του αριθμού ή της δομής των χρωμοσωμάτων. Συνηθέστερο σύμπτωμα είναι η έκπτωση της νοητικής λειτουργίας και μακρο/μικρο βλάβες του ΚΝΣ. Συνυπάρχουν συχνά διαμαρτίες της διάπλασης (5).
Αλλοιώσεις του αριθμού: Η πλειοψηφία των αυτοσωματικών τρισωμιών δεν είναι συμβατή με την ζωή. Γνωστές εξαιρέσεις αποτελούν το σύνδρομο Down ή τρισωμία 21, το σύνδρομο Patau ή τρισωμία 13, και το σύνδρομο Edwards ή τρισωμία 18. Γνωστές αλλοιώσεις του αριθμού των χρωματοσωμάτων του φύλου είναι τα σύνδρομα Klinefelter (47XXY) και Turner (45XO).
Αλλοιώσεις της δομής: Ως προς τα χρωμοσώματα φύλου, συχνότερο είναι το Σύνδρομο έυθραυστου Χ . Ως προς τα σωματικά χρωμοσώματα, γνωστότερα είναι το σύνδρομο Prader – Willi και το σύνδρομο Cri du chat (5).

Σύνδρομο εύθραυστου-Χ
Προκαλείται από μετάλλαξη στο γονίδιο FMR1, στο μακρύ σκέλος του Χ χρωμοσώματος. Έχει διαφορετική συχνότητα στα αγόρια (1/1250 ) από ότι στα κορίτσια (1/2500) (6). Στα κορίτσια η όψη είναι συνήθως φυσιολογική. Τα αγόρια συχνά έχουν μακρύ πρόσωπο, μεγάλα αυτιά και μεγάλους όρχεις. Η πλήρης μετάλλαξη (>200 επαναλήψεις του τρινουκλεοτιδίου CGG),έχει χαρακτηριστικό συμπεριφεριολογικό φαινότυπο, με υπερκινητικότητα, μειωμένο εύρος προσοχής, αποφυγή κοινωνικής επαφής, δυσκολία στην διατήρηση της βλεμματικής επαφής, άγχος, υπερευαισθησία σε ακουστικά ερεθίσματα και επιθετικότητα (6,7). Επιληψία παρουσιάζει το 20% και ανώμαλο Η.Ε.Γ. το 50% των ατόμων (6), ενώ μπορεί να συνυπάρχει στραβισμός και πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδος.
Η υπερκινητικότητα, η υπερερεθιστότητα, η παρορμητικότητα, η διαταραχή του ανασταλτικού ελέγχου και το μικρό εύρος προσοχής, θέτουν την διάγνωση της Διαταραχής Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητας (ΔΕΠ/Υ). Η διάγνωση του αυτισμού τίθεται στο 30% των αγοριών με πλήρη μετάλλαξη, και η διάγνωση της Διάχυτης αναπτυξιακής διαταραχής (NOS) σε ένα επί πλέον 30% (7). Τα αυτιστικά συμπτώματα στο Εύθραυστο-Χ φαίνεται ότι οφείλονται σε διαταραχή στην επεξεργασία της πληροφορίας, στη μνήμη εργασίας και στις επιτελικές λειτουργίες και διαφέρουν από αυτά του κλασσικού αυτισμού (7,8).
Περισσότερα από το 90% των αγοριών και το 50% των κοριτσιών με πλήρη μετάλλαξη, παρουσιάζουν νοητική υστέρηση και μαθησιακές δυσκολίες στην σχολική ηλικία. Tα προβλήματα είναι εμφανή από το 3ο έτος, κυμαίνονται από ήπια έως βαριά και αφορούν κυρίως στον οπτικο-κινητικό συντονισμό, στην χωρική μνήμη και στις ικανότητες αρίθμησης και γραφής. Υπάρχουν προβλήματα στον λόγο, όπως καθυστέρηση, παραμορφώσεις, επαναλήψεις, καθυστερημένη ηχολαλία, παράπλευρες απαντήσεις (7). Νευροαπεικονιστικές μελέτες δείχνουν υποπλασία του σκώληκος της παρεγκεφαλίδας, της άνω κροταφικής έλικας και της αμυγδαλής, καθώς και αυξημένο όγκο του κερκοφόρου πυρήνα και του θαλάμου (7).
Ερευνώνται φαρμακευτικές θεραπείες, από τις οποίες η minocycline έχει δώσει ενθαρρυντικά αποτελέσματα (9). Τα ψυχιατρικά συμπτώματα μπορεί να ανταποκριθούν καλά σε ψυχοφαρμακευτική αγωγή, ενώ λογοθεραπευτικές, εργοθεραπευτικές και συμπεριφορικές παρεμβάσεις βοηθούν επίσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις απαιτείται ειδική εκπαιδευτική αγωγή.

Σύνδρομο Prader – Willi
Είναι ένα από τα 5 συχνότερα σύνδρομα (1/10000 – 1/30000 γεννήσεις) (6). Οφείλεται σε απώλεια γενετικού υλικού στο χρωμόσωμα 15 που προέρχεται από τον πατέρα ,ενώ όταν η ίδια βλάβη βρίσκεται στο χρωμόσωμα που προέρχεται από την μητέρα, προκαλείται το σύνδρομο Angelman.To φαινόμενο της διαφορετικής έκφραση των γονιδίων, ανάλογα με το φύλο του γονέα από τον οποίο έχουν κληρονομηθεί ονομάζεται genomic imprinting.Το σύνδρομο Prader-Willi χαρακτηρίζεται από παχυσαρκία, χαμηλό ανάστημα, υπογοναδισμό, κρυψορχία, υποτονία, μικρά χέρια – πόδια, στραβισμό. Συνήθως υπάρχει χαμηλό νοητικό δυναμικό και προβλήματα συμπεριφοράς, ενώ χαρακτηριστική είναι η βουλιμία και η ιδεοψυχαναγκαστική συμπεριφορά κυρίως ως προς την τροφή. Συνυπάρχουν ισχυρογνωμοσύνη, εκρήξεις οργής, επιθετικότητα, άγχος, συναισθηματική ευμεταβλητότητα και σπανίως ψυχωσικές εκδηλώσεις (6). Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρά την χαρακτηριστική κλινική εικόνα, δεν εντοπίζεται χρωμοσωματική ανωμαλία.

2. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ
Έχουν πολλά κοινά με την προηγούμενη κατηγορία, με την διαφορά ότι το ελαττωματικό γονίδιο εκφράζεται κυρίως ή αποκλειστικά στο νευρικό σύστημα.

Νόσος Huntington
Κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντα τύπο και εμφανίζει επιπολασμό 5-10 περιπτώσεων /10.0000. Το 5% των ασθενών έχουν ηλικία μικρότερη των 14 ετών. Χαρακτηρίζεται από εκφυλιστικές αλλοιώσεις και κυτταρικό θάνατο, κυρίως στα βασικά γάγγλια και τον μετωπιαίο λοβό, και από διάταση των πλευρικών κοιλιών (10,11).
Τα νευρολογικά συμπτώματα περιλαμβάνουν ακούσιες κινήσεις (χορειοαθετωσικές κινήσεις που αυξάνουν με την σωματική δραστηριότητα και την έξαψη και παύουν στον ύπνο), διαταραχές εκούσιας κινητικότητας (διαταραχές βάδισης, κατάποσης, οφθαλμικών κινήσεων, δυσαρθρία) δυστονία, βραδυκινησία και ακαμψία. Σε πρώιμη έναρξη της διαταραχής (πριν τα 20 έτη) προεξάρχουν σημεία παρκινσονισμού, μυόκλονος και επιληπτικές κρίσεις (10).
Συμπτώματα νοητικής έκπτωσης ή προβλήματα συμπεριφοράς παρατηρούνται στο 50% των ασθενών από τα αρχικά στάδια της νόσου (12). Τα γνωστικά συμπτώματα περιλαμβάνουν προβλήματα στη μνήμη, στις επιτελικές λειτουργίες και στις οπτικοχωρικές ικανότητες. Τα ψυχιατρικά συμπτώματα μπορεί να προηγηθούν των κινητικών συμπτωμάτων και κυμαίνονται ως προς την διάρκεια και την βαρύτητα. Περιλαμβάνουν παρορμητικότητα, ευερεθιστότητα, επιθετικότητα, απάθεια, διαταραχές του συναισθήματος (κατάθλιψη, μανία/υπομανία), αυτοκτονική συμπεριφορά, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, και σπανιότερα ψυχωσικά συμπτώματα.
Αν και υπάρχει γενετική δοκιμασία που επιβεβαιώνει την παρουσία του παθολογικού γονιδίου της νόσου, μόνο 5% των ατόμων σε κίνδυνο επιλέγουν να την κάνουν. Συνιστάται συμβουλευτική βοήθεια πριν γίνει η δοκιμασία, διότι ο ψυχολογικός κίνδυνος (άγχος, στρες, αυτοκτονική απόπειρα) είναι αυξημένος σε περίπτωση θετικής απάντησης (11). Δεν υπάρχει θεραπεία που να προλαμβάνει ή να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου. Η θεραπεία των ψυχιατρικών συμπτωμάτων είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς βελτιώνει την ποιότητα ζωής τόσο των ασθενών, όσο και των φροντιστών τους.

Σύνδρομο Rett
Κληρονομείται με φυλοσύνδετο επικρατούντα χαρακτήρα, αν και η πλειοψηφία των περιπτώσεων (85%) οφείλεται σε νέα μετάλλαξη. Αποτελεί την 2η κατά σειρά αιτία αναπτυξιακής καθυστέρησης στα κορίτσια, μετά το σύνδρομο Down (13), με συχνότητα 1/10000 γεννήσεις. Στο 95%-97% των περιπτώσεων υπάρχει μετάλλαξη στο γονίδιο MECP2 στο χρωμόσωμα Χ ,αλλά υπάρχουν περιπτώσεις όπου, παρά την χαρακτηριστική κλινική εικόνα δεν εντοπίζεται μετάλλαξη στο MECP2, ή αντίθετα, περιπτώσεις με μετάλλαξη στο MECP2 χωρίς κλινικά σημεία.
Η διάγνωση τίθεται κλινικά βάσει κριτηρίων (πίνακας 4), ανεξάρτητα από τα ευρήματα του γενετικού ελέγχου (14). Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από φυσιολογική ψυχοκινητική ανάπτυξη τους πρώτους 6 μήνες της ζωής, που ακολουθείται από παλινδρόμηση που χαρακτηρίζεται από απώλεια ομιλίας, στερεότυπες κινήσεις των χεριών και απώλεια των σκόπιμων δεξιοτήτων τους, προβλήματα βάδισης, επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης περιμέτρου κεφαλής, εξελισσόμενη κοινωνική απόσυρση, δυσλειτουργία επικοινωνίας, και γνωστική έκπτωση. Μετά από την περίοδο παλινδρόμησης, ακολουθεί μία περίοδος σταθεροποίησης ή βελτίωσης. Επιληπτικές κρίσεις επέρχονται στο 50%-90% των περιπτώσεων. Έχουν προταθεί διαγνωστικά κριτήρια και για τις άτυπες μορφές (πίνακας 4), ενώ το κριτήριο της παλινδρόμησης είναι σημαντικό τόσο στις τυπικές, όσο και στις άτυπες μορφές. Η πρόγνωση του συνδρόμου είναι δυσμενής.

3. MΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΚΝΣ
Οφείλονται σε ελαττώματα μεμονωμένων γονιδίων, που εκφράζονται σε αρκετά όργανα και έχουν ως συνέπεια την παραγωγή ανωμάλων ενζύμων – πρωτεϊνών. Στον πίνακα 2, αναφέρονται κατηγορίες μεταβολικών διαταραχών .
Οι συγγενείς διαταραχές του μεταβολισμού (ΣΔΜ) μπορεί να αποκαλυφθούν σε παιδιά και εφήβους, πίσω από φαινομενικά μεμονωμένες οξείες (κατατονία) ή χρόνιες (ψύχωση, διαταραχή συναισθήματος, διαταραχή προσωπικότητας) ψυχιατρικές εκδηλώσεις (3,15,16).
Oι Sedel και συν (3) προτείνουν σχηματική ταξινόμηση των ΣΔΜ ανάλογα με τον τύπο και τρόπο έναρξης των ψυχιατρικών συμπτωμάτων σε:
• Επείγουσες καταστάσεις με οξέα και επαναλαμβανόμενα επεισόδια σύγχυσης, που μπορεί να εκληφθούν λανθασμένα ως ψυχωσικά επεισόδια
• Χρόνια ψυχιατρικά συμπτώματα με έναρξη στην εφηβεία ή στην ενηλικίωση, με συμπτώματα όπως κατατονία και οπτικές ψευδαισθήσεις, που επιδεινώνονται από τις ψυχοφαρμακευτικές παρεμβάσεις
• Ήπια νοητική υστέρηση και αλλαγές στην συμπεριφορά και στην προσωπικότητα με όψιμη έναρξη.
Όταν υπάρχει δυνατότητα θεραπείας, ασφαλώς είναι πιο αποτελεσματική στο πρώιμο «ψυχιατρικό» στάδιο και για αυτό είναι σημαντικός ο έγκαιρος εντοπισμός σημείων που υποδηλώνουν ΣΔΜ.

Φαινυλκετονουρία
Η φαινυλκετονουρία είναι μία διαταραχή του μεταβολισμού των αμινοξέων με ιστορική σημασία, διότι η ανακάλυψή και η διερεύνησή της, πριν 70 χρόνια, εγκατέστησαν την σύνδεση μεταξύ διαταραχών του μεταβολισμού και νοητικών προβλημάτων, οδήγησαν στην ανάπτυξη προγραμμάτων νεογνικού μαζικού προσυμπτωματικού ελέγχου και έδειξαν την σημασία της έγκαιρης θεραπείας (17).
Έχει συχνότητα 1/12000-1/18000 γεννήσεις και οφείλεται σε μετάλλαξη στο γονίδιο του ενζύμου υδροξυλάση της φαινυλαλανίνης που εμποδίζει την μετατροπή της φαινυλαλανίνης σε τυροσίνη, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση φαινυλαλανίνης στον εγκέφαλο. Το υπεύθυνο γονίδιο εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 12 (17). Η τυροσίνη είναι πρόδρομος ουσία για τον σχηματισμό ντοπαμίνης και άλλων σημαντικών νευρομεταβιβαστών (18).
Ο εντοπισμός της διαταραχής με νεογνικό μαζικό έλεγχο, έχει συμβάλει στην μείωση των σοβαρών επιπτώσεων. Εάν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως (με διαιτητικό περιορισμό στην πρόσληψη φαινυλαλανίνης), καταλήγει σε αναστολή της ανάπτυξης, βαριά νοητική υστέρηση, επιληπτικές κρίσεις και ψυχιατρικές διαταραχές. Όταν η διαιτητική θεραπεία χαλαρώνει ή διακόπτεται, αυξάνεται η συχνότητα των ψυχιατρικών εκδηλώσεων, όπως Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/ Υπερκινητικότητας(ΔΕΠ/Υ), διαταραχή προκλητικής εναντίωσης, διαταραχή προσαρμογής με καταθλιπτικό συναίσθημα, ενκόπριση και φοβίες. Μπορεί να παραμείνουν ήπια προβλήματα στις επιτελικές λειτουργίες (οργάνωση, σχεδιασμός, ευελιξία στην αλλαγή πλαισίου), στην κοινωνική λειτουργικότητα (κοινωνική ωριμότητα, αυτονομία, διαπροσωπικές σχέσεις) και στην επίτευξη εκπαιδευτικών στόχων (προβλήματα μάθησης, προσοχής, χαμηλό κίνητρο μάθησης) (18,19). Στους ενηλίκους η συχνότερη ψυχιατρική διαταραχή είναι η κατάθλιψη και ακολουθούν οι αγχώδεις διαταραχές (18). Παιδιά που αρχίζουν εγκαίρως και τηρούν την θεραπεία έχουν καλή εξέλιξη, αν και χρησιμοποιούν πολύ συχνά τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας.

Νόσος Wilson (ηπατοφακοειδής εκφύλιση)
Είναι κληρονομούμενη νόσος με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τύπο. Οφείλεται σε μετάλλαξη γονιδίου στο χρωμόσωμα 13, που προκαλεί δυσλειτουργία στον ηπατικό μεταβολισμό του χαλκού, εναπόθεση χαλκού στο σώμα, ιδίως στο ήπαρ και στα βασικά γάγγλια, και διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας, της κινητικότητας και της συμπεριφοράς. Αν και σπάνια νόσος (1/30000-1/100000) είναι σημαντική για δύο λόγους: 1) στο 1/3 των περιπτώσεων η νόσος ξεκινά με ψυχιατρικά συμπτώματα (10, 20) και 2) εφόσον υπάρξει έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, έχει καλή πρόγνωση.
Νευρολογικά σημεία: τρόμος, δυσκαμψία, χορειακές κινήσεις, δυστονία, δυσαρθρία, σιελόρροια, διαταραχές βάδισης, κεφαλαλγία, αυπνία. Η MRI εγκεφάλου δείχνει εκτεταμένες βλάβες στα βασικά γάγγλια στον μεσεγγέφαλο και στην παρεγκεφαλίδα και ατροφία του φλοιού (20, 21).
Σημεία από άλλα συστήματα: Δακτύλιος Kayser-Fleisher στον κερατοειδή, παθολογικές αλλοιώσεις οστών, αμινοξυουρία, νεφρολιθίαση.
Ψυχιατρικά συμπτώματα: διαταραχές του συναισθήματος (κατάθλιψη, διπολική διαταραχή), αλλαγές στην προσωπικότητα, γνωστική έκπτωση, ψύχωση (21). O κίνδυνος αυτοκτονικότητας είναι αυξημένος (16% των ασθενών) (20). Αναφέρονται επίσης παρορμητικότητα, χρήση ουσιών, υπερβολική ενασχόληση με το σεξ και κατατονία.
Όταν χορηγηθεί εγκαίρως θεραπεία, αναστέλλεται η εξέλιξη της νόσου και μπορεί να βελτιωθούν τα ψυχιατρικά συμπτώματα (20), για τα οποία χορηγείται επίσης κατάλληλη ψυχοφαρμακευτική αγωγή. Χρειάζεται προσοχή στην χρήση ψυχοφαρμάκων λόγω της ηπατικής δυσλειτουργίας, που μπορεί να επηρεάσει τον μεταβολισμό τους και να επιτείνει φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις (10),ενώ τα νευροληπτικά προκαλούν επιδείνωση των εξωπυραμυδικών συμπτωμάτων και θα πρέπει να αποφεύγονται (21). Η φαρμακευτική αντιμετώπιση των διαταραχών του συναισθήματος με σταθεροποιητές της διάθεσης, έχει δώσει καλά αποτελέσματα (21).

Νόσος Niemann-Pick C
Αποτελεί σπάνια (1/120000) γενετική νευροεκφυλιστική νόσο. Κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα και προκαλείται από διαταραχή στην ενδοκυτταρική μεταφορά χοληστερόλης στα λυσοσώματα. Χαρακτηρίζεται από σπλαχνικές, νευρολογικές και ψυχιατρικές εκδηλώσεις. Υπάρχει μεγάλη ετερογένεια στην ηλικία έναρξης, (από την βρεφική έως την γεροντική ηλικία), στην κλινική εικόνα και στην έκβαση.
Η κλινική εικόνα διαφέρει ανάλογα με την ηλικία έναρξης (22). Μέχρι την ηλικία των 2 ετών, προεξάρχει η σπληνομεγαλία, με ή χωρίς νευρολογικά σημεία (καθυστέρηση αναπτυξιακών ορόσημων,απώλεια κεκτημένων ικανοτήτων, υποτονία, σπαστικότητα) και η νόσος καταλήγει σύντομα σε θάνατο.
Μεταξύ 2-5 ετών, παρατηρείται σπληνομεγαλία, καθυστέρηση του λόγου, αταξία (προβλήματα βάδισης, αδεξιότητα, πτώσεις), δυσφαγία, δυσαρθρία, καταπληξία, επιληπτικές κρίσεις, σπαστικότητα, πυραμιδικά σημεία, έκπτωση της νοητικής λειτουργίας και άνοια, ενώ οι ασθενείς καταλήγουν σε ηλικία 7-12 ετών.
Σε ηλικία 6-15 ετών, υπάρχει ήπια ηπατο/σπληνομεγαλία, ενώ προεξάρχον σημείο αποτελεί η κάθετη υπερπυρηνική παράλυση του βλέμματος. Παρατηρείται επίσης δυστονία, δυσπραξία, δυσφαγία, δυσαρθρία, καταπληξία ή ναρκοληψία που εκλύονται από το γέλιο, αταξία (συχνές πτώσεις, δυσκολία στο τρέξιμο), επιληπτικές κρίσεις (50%) και μαθησιακές δυσκολίες. Προσδόκιμο επιβίωσης είναι τα 30 έτη.
Σε εφήβους και ενηλίκους πιθανόν να απουσιάζει κλινικά ανιχνεύσιμη σπληνομεγαλία. Στο 1/3 των περιπτώσεων, προηγούνται τα ψυχιατρικά συμπτώματα, που μπορεί να είναι και μόνη εκδήλωση της νόσου για αρκετά χρόνια πριν την εμφάνιση νευρολογικών σημείων. Συνήθως εμφανίζεται εικόνα ψύχωσης (παρανοϊκό παραλήρημα, οπτικές και ακουστικές ψευδαισθήσεις). Παρατηρείται επίσης συχνά καταθλιπτική συνδρομή, διπολική διαταραχή, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, προβλήματα συμπεριφοράς, επιθετικότητα και κοινωνική απομόνωση. Γνωστικές δυσκολίες παρατηρούνται σε 61% των ασθενών. Συχνότερα νευρολογικά σημεία είναι η παρεγκεφαλιδική αταξία (76%), κάθετη οφθαλμοπληγία (75%), δυσαρθρία (63%), διαταραχές της κινητικότητας όπως δυστονία, χορεία και παρκινσονισμός (58%), δυσφαγία (37%) (22).
Η διάγνωση τίθεται εύκολα σε ασθενείς με τυπικά συμπτώματα, όπως σπληνομεγαλία, αταξία και κάθετη παράλυση του βλέμματος.Αντίθετα, σε περιπτώσεις όπου προεξάρχουν τα ψυχιατρικά ή και νευρολογικά συμπτώματα χωρίς σπλαχνικές εκδηλώσεις, η διάγνωση καθυστερεί ή δεν τίθεται ποτέ.
Η αντιμετώπιση είναι προς το παρόν συμπωματική. Φαρμακευτικά , έχει εγκριθεί πρόσφατα (2009) η ουσία miglustat, που φαίνεται ότι σταθεροποιεί την εξέλιξη της νόσου σε μεγάλο ποσοστό ασθενών.

ΝΟΣΟΙ ΤΗΣ ΛΕΥΚΗΣ ΟΥΣΙΑΣ
Η λευκή ουσία αποτελείται από νευράξονες, οι περισσότεροι από τους οποίους είναι εμμύελοι. Σε παθολογικές καταστάσεις η μυελίνη μπορεί να καταστραφεί (απομυελινωτικές νόσοι), να παρουσιάσει ανώμαλο σχηματισμό (δυσμυελίνωση), να μειωθεί (υπομυελίνωση), ή να παρουσιάσει σπογγώδη εκφυλισμό. Η πιο γνωστή απομυελινωτική νόσος είναι η πολλαπλή σκλήρυνση, που συχνά συνοδεύεται από νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις (κατάθλιψη, ευφορία, συναισθηματική ευμεταβλητότητα, νοητική έκπτωση), είναι όμως σπάνια στους ανηλίκους.
Στις λευκοεγκεφαλοπάθειες γενετικής αιτιολογίας(μεταχρωματική λευκοδυστροφία, αδρενολευκοδυστροφία, νόσος Krabbe) η μυελίνη αναπτύσσεται παθολογικά, λόγω συγγενών διαταραχών του μεταβολισμού. Όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία κατά την εμφάνιση της διαταραχής, τόσο πιθανότερο είναι να εκδηλωθεί με εικόνα ψυχιατρικής νόσου (23).

Μεταχρωματική λευκοδυστροφία
Είναι από τις συχνότερες νευροεκφυλιστικές διαταραχές της παιδικής ηλικίας (1/40000) και κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τύπο. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων ξεκινά στην βρεφική ηλικία, αλλά μπορεί να έχει και όψιμη έναρξη. Οι απομυελινωτικές βλάβες είναι εκτεταμένες και συμμετρικές στα εγκεφαλικά και παρεγκεφαλιδικά ημισφαίρια, στα βασικά γάγγλια, στο στέλεχος και στο νωτιαίο μυελό.
Ανασκόπηση 38 περιπτώσεων, με ηλικία έναρξης της νόσου 6 μηνών έως 13 ετών (24), αναφέρει ως κύριες εκδηλώσεις της νόσου προβλήματα στήριξης και βάδισης, απώλεια ικανοτήτων, μαθησιακές δυσκολίες και προβλήματα συμπεριφοράς (ευερεθιστότητα, κοινωνική απόσυρση, επιθετικότητα, απώλεια ενδιαφέροντος, ενούρηση, εγκόπριση), ενώ σε αρκετές περιπτώσεις υπάρχουν επιληπτικές κρίσεις
Στον τύπο νεανικής έναρξης (ηλικία 6-10 ετών) τα προβλήματα συμπεριφοράς και οι μαθησιακές δυσκολίες προηγούνται ακόμη και 4 έτη της εμφάνισης των κινητικών συμπτωμάτων (24). Ασθενείς με μεγαλύτερη ηλικία έναρξης μπορεί να παρουσιάζουν αλλαγές προσωπικότητας, παλινδρόμηση στην συμπεριφορά, άνοια και σχιζοφρενικόμορφη διαταραχή (23).
.
ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Επιληψία
Συχνή αιτία παραπομπής παιδιών από νευρολόγο για παιδοψυχιατρική εκτίμηση, είναι η ύπαρξη επεισοδίων απώλειας συνείδησης ή σπασμών, χωρίς ηλεκτροεγκεφαλογραφικά ευρήματα. Η επιληπτική κρίση είναι ένα παροδικό επεισόδιο από συμπτώματα και σημεία, που οφείλονται σε ανώμαλη δραστηριότητα του εγκεφάλου. Μπορεί να ξεκινά από συγκεκριμένη περιοχή ενός εγκεφαλικού ημισφαιρίου (εστιακή), ή να περιλαμβάνει και τα δύο εγκεφαλικά ημισφαίρια (γενικευμένη), αν και ο διαχωρισμός δεν είναι τόσο σαφής. Yπάρχουν πολλές αιτίες, στατικές ή εξελισσόμενες, που προκαλούν την ανώμαλη εκφόρτιση των εγκεφαλικών κυττάρων.
Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι τα προβλήματα συμπεριφοράς και η ψυχοπαθολογία σε παιδιά με επιληψία είναι 3-9 φορές αυξημένα σε σύγκριση με υγιή άτομα, ή με παιδιά με χρόνιο νόσημα εκτός Κ.Ν.Σ (25,26). Τα συχνότερα παρουσιαζόμενα προβλήματα αφορούν στην προσοχή, στην σκέψη, σε γνωστικά, γλωσσικά και μαθησιακά ελλείμματα, στην κοινωνικότητα και σε διαταραχές του συναισθήματος (26,27). Ελλείμματα στην προσοχή παρατηρούνται 3-5 φορές συχνότερα από ότι στον γενικό πληθυσμό. Επιληπτικού τύπου εκφορτίσεις έχουν βρεθεί σε 5%-30% παιδιών με Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητας (28). Συχνά επεισόδια αφαιρέσεων σχετίζονται με απροσεξία και ελλείμματα στην επεξεργασία της πληροφορίας (29). Ακόμα και παιδιά με επιληψία πρόσφατης έναρξης που δεν έχουν ακόμη εκτεθεί στα αντιεπιληπτικά φάρμακα, στην επίδραση της επιληψίας στην ανάπτυξη του εγκεφάλου και στην ψυχική επιβάρυνση της χρονίας νόσου, παρουσιάζουν προβλήματα προσοχής και συμπεριφοράς. Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι, επαναλαμβανόμενα επεισόδια κρίσεων προκαλούν νευρωνική καταστροφή στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο. Στα παιδιά, συχνότερα επεισόδια σχετίζονται με χαμηλότερο δείκτη νοημοσύνης (IQ), ο οποίος επίσης σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα ψυχιατρικών διαγνώσεων.
Σε παιδιά με χρόνια επιληψία, η παρουσία προβλημάτων στο δομημένο ερωτηματολόγιο αξιολόγησης Child Behavior Checklist προβλέπει τα ίδια προβλήματα συμπεριφοράς στην εφηβεία, αν και βελτιωμένα (26). Παιδιά με επιληψία παρουσιάζουν άγχος και κατάθλιψη σε ποσοστό 16%-31%, που μπορεί να συνεχίζεται στην ενήλικη ζωή, ενώ υπάρχει αυξημένη συχνότητα αυτοκτονικού ιδεασμού (20%) (30). Ψυχωτικού τύπου συμπτώματα, όπως ψευδαισθήσεις, παραλήρημα, διαταραχή της σκέψης εμφανίζονται στo10% των παιδιών με σύνθετες μερικές κρίσεις που ξεκινούν στον κροταφικό λοβό, κατά την διάρκεια status epilepticus, αλλά και στα μεταξύ των κρίσεων διαστήματα (31,32). Με ενδοκρανιακή στερεο-ηλεκτροεγκεφαλογραφία, καταγράφονται παρατατεταμένες επιληπτικές εκφορτίσεις στον ιππόκαμπο και άλλες μεσοκροταφικές δομές, ακόμη και όταν το ΗΕΓ είναι φυσιολογικό (32). Κρίσεις με εστία έναρξης στον μετωπιαίο λοβό μπορεί να σχετίζονται με σύνθετες ακουστικές ψευδαισθήσεις (33) και επιθετική συμπεριφορά (34).
Αν και η ψυχιατρική διαχωρίζει σαφώς τις ψευδαισθήσεις, τις παραισθήσεις και το παραλήρημα, γεγονός κλινικά χρήσιμο στην περιγραφή της ψυχοπαθολογίας,η νευρολογική διερεύνηση των νευροφυσιολογικών τους χαρακτηριστικών μέσω ενδοκρανιακού στερεοηλεκτροεγκεφαλογραφήματος, τουλάχιστον σε ότι αφορά στην επιληψία, δεν διαπιστώνει διαφορές στο οργανικό υπόβαθρο Ανατομική εντόπιση παρατηρείται μόνον στις απλές ψευδαισθήσεις, που οφείλονται σε εκφορτίσεις στον πρωτογενή oπτικό ή ακουστικό φλοιό (35). Η επιληψία του κροταφικού λοβού μπορεί να εκδηλωθεί ως διαταραχή πολλαπλής προσωπικότητας, με επεισόδια αποσύνδεσης, φυγών και αμνησίας (36).
Η ψυχοπαθολογία στην επιληψία των ανηλίκων οφείλεται στην αλληλεπίδραση πολλών αιτιολογικών παραγόντων, που εν μέρει σχετίζονται με την χρονιότητα της διαταραχής (27). Παράμετροι που αφορούν σε χαρακτηριστικά του παιδιού, αλλά και οικογενειακά προβλήματα, σχετίζονται σημαντικά με την εμφάνιση προβλημάτων συμπεριφοράς. Ο κίνδυνος ψυχοπαθολογίας αυξάνεται όταν υπάρχει γονεική ψυχοπαθολογία, ακατάλληλη φροντίδα, μειωμένη επικοινωνία, αρνητική σχέση γονιού – παιδιού και ασταθές οικογενειακό περιβάλλον (27, 37). Παράμετροι των επιληπτικών κρίσεων (τύπος, συχνότητα, διάρκεια, ηλικία έναρξης) σχετίζονται περισσότερο με γνωστικά και γλωσσικά ελλείμματα, που συμβάλλουν στην ανάπτυξη προβλημάτων συμπεριφοράς (25).
Η θεραπευτική αντιμετώπιση των ψυχιατρικών εκδηλώσεων δεν διαφέρει από την συνήθη στην παιδοψυχιατρική πρακτική (ψυχοθεραπευτικές, ψυχοκοινωνικές, συμβουλευτικές και φαρμακευτικές παρεμβάσεις). Δυστυχώς τα δεδομένα για την επάρκεια και ασφάλεια των ψυχοτρόπων φαρμάκων είναι ανεπαρκή, καθώς παιδιά με επιληψία αποκλείονται από τις διπλά τυφλές ελεγχόμενες φαρμακολογικές μελέτες.

Ψυχογενείς μη επιληπτικές κρίσεις
Όταν δεν υπάρχουν ΗΕΓ ευρήματα, είναι δύσκολη η διαφοροποίηση της επιληψίας από τις ψυχογενείς μη επιληπτικές κρίσεις. Ο όρος «ψυχογενείς μη επιληπτικές κρίσεις» ή «ψευδοκρίσεις» περιγράφει επεισόδια που μοιάζουν με επιληπτικές κρίσεις, αλλά αποτελούν σωματική εκδήλωση ψυχικής δυσφορίας, χωρίς νευρολογική βάση (38) (πίνακας 2).
Τα παραδοσιακά θεωρούμενα ως διαφοροδιαγνωστικά στοιχεία (απουσία τραυματισμού μετά από πτώση – απώλεια συνείδησης απουσία απώλειας ούρων- κοπράνων, έκλυση μετά από υποβολή ή στρες, επίπεδα προλακτίνης) δεν έχει επιβεβαιωθεί ότι διακρίνουν μεταξύ «ψυχογενών» και «πραγματικών» κρίσεων.Aκόμη και ειδικοί στην επιληψία σφάλουν σε μία στις τέσσερις περιπτώσεις και ενδεικνυόμενη δοκιμασία είναι η καταγραφή με βίντεο παράλληλα με την εκτέλεση ΗΕΓ. Τυπική καταγραφή κρίσεως στο βίντεο χωρίς παράλληλα ηλεκτροεγκεφαλογραφικά ευρήματα θέτει την διάγνωση (38).
Η ψυχιατρική παρέμβαση συνίσταται: 1) στο να καθοριστεί ο ρόλος του ψυχιάτρου, να εξηγηθούν οι δυσκολίες στην διάγνωση και να τονιστεί ότι «ψυχογενής» δεν σημαίνει προσποίηση 2) σε πλήρη ψυχιατρική εκτίμηση 3) στην συνεργασία μεταξύ ψυχιάτρου – νευρολόγου.

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΚΝΣ ΚΑΙ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ – ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Συστηματικές λοιμώξεις (AIDS, κυστικέρκωση, σύφιλις, νόσος Lyme, νόσος Creutzfeldt-Jakob) καθώς και λοιμώξεις του Κ.Ν.Σ , μπορεί να προκαλέσουν σημαντικά νευροψυχιατρικά προβλήματα (39, 40, 41, 42, 43,44). Οι ψυχιατρικές εκδηλώσεις εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες, όπως την ηλικία του ξενιστή, την ανοσολογική του κατάσταση και ψυχολογικούς παράγοντες (43).
Λοιμώξεις του Κ.Ν.Σ.
Οι λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να έχουν τόσο οξέα, όσο και χρόνια νευρολογικά και ψυχιατρικά επακόλουθα, όπως επιληπτικές κρίσεις, εστιακά νευρολογικά σημεία, απώλεια ακοής, γνωσιακά ελλείμματα και αλλαγές στην προσωπικότητα (39). Αλλαγές στην νοητική κατάσταση σε εμπύρετο ασθενή κινούν υποψία εγκεφαλίτιδας. Η εγκεφαλίτιδα από απλό έρπητα εμφανίζεται με χαρακτηριστική εικόνα αλλοιωμένου επιπέδου συνείδησης, απώλειας μνήμης, αλλαγή στην προσωπικότητα, σύγχυση, και οσφρητικές ψευδαισθήσεις (39).

Λοίμωξη ΗΙV και ΑΙDS
Ο ιός ΗΙV είναι νευροδιεισδυτικός (μπορεί να εισβάλει στο νευρικό σύστημα), νευροτροφικός (μπορεί να επιβιώνει στο εσωτερικό των νευρικών κυττάρων) και νευρολοιμογόνος (μπορεί να προκαλέσει νόσο του νευρικού συστήματος). Προκαλεί νευρο-γνωστική δυσλειτουργία, που σε αρχικά στάδια της λοίμωξης (ακόμη και όταν δεν υπάρχει ενεργή νόσος) είναι ήπια και χαρακτηρίζεται από διαταραχή στην προσοχή – συγκέντρωση, προβλήματα μνήμης, νοητική και κινητική επιβράδυνση, ασυνέργεια των κινήσεων, αλλαγές στην προσωπικότητα, ευερεθιστότητα και συναισθηματική ευμεταβλητότητα (45). Η ΗΙV-άνοια χαρακτηρίζεται από προβλήματα συγκέντρωσης, προβλήματα στην ταχύτητα επεξεργασίας της πληροφορίας, της λογικής και αφαιρετικής σκέψης, της μνήμης, της μάθησης και του λόγου, καθώς και προβλήματα στην κινητικότητα, στην συναισθηματική και στην κοινωνική συμπεριφορά, ενώ μπορεί να συνοδεύεται από διέγερση και ψύχωση (45). Συνηθέστερη ψυχιατρική εκδήλωση είναι η κατάθλιψη. Αναφέρονται επίσης υψηλά ποσοστά μανίας, που εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα κατά την έναρξη του ΑΙDS και συμπίπτουν με την γνωστική επιδείνωση. Το μανιακό σύνδρομο του ΑΙDS διαφέρει φαινομενολογικά από την τυπική εικόνα της διπολικής διαταραχής από την παρουσία ευερεθιστότητας, αντί για ευφορία. Τα ψυχωσικά συμπτώματα είναι πιο σπάνια, αλλά αυξάνονται παράλληλα με την νευρογνωστική έκπτωση (45).
Τα ψυχιατρικά συμπτώματα πρέπει να αντιμετωπίζονται λαμβάνοντας υπ’ όψιν τους σύνθετους βιολογικούς, ψυχολογικούς και κοινωνικούς παράγοντες που συνδέονται με την ΗΙV λοίμωξη. Οι ψυχοφαρμακολογικές στρατηγικές είναι σε γενικές γραμμές ίδιες με αυτές που εφαρμόζονται στον γενικό πληθυσμό, αλλά η ευαισθησία στις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων είναι αυξημένη.

Χορεία Sydenham
Αποτελεί μία από τις κύριες εκδηλώσεις του ρευματικού πυρετού και είναι από μόνη της αρκετή για να τεθεί η διάγνωση πρώτης προσβολής ρευματικού πυρετού (46). Η χορεία μπορεί να εμφανιστεί 1-7 μήνες μετά από στρεπτοκοκκική λοίμωξη και διαρκεί από ένα μήνα έως δύο χρόνια. Ο συνήθης χρόνος ανάνηψης είναι 1-6 μήνες, ενώ η χορεία παραμένει στο 20%-50% των ασθενών. Νευροπαθολογικές, νευροαπεικονιστικές αλλά και παθολογοανατομοκές μελέτες έχουν δείξει φλεγμονώδεις και εκφυλιστικές αλλοιώσεις κυρίως στα βασικά γάγγλια και σε μικρότερο βαθμό στο φλοιό.
Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από ακούσιες κινήσεις, μυική αδυναμία, μειωμένο έλεγχο της λεπτής κινητικότητας, δυσαρθρία και διαταραχές της συμπεριφοράς. Οι ακούσιες κινήσεις εντοπίζονται κυρίως στο πρόσωπο και στα άνω άκρα, παύουν κατά τον ύπνο, επιτείνονται από την κούραση και το στρες και επηρεάζουν τις εκούσιες κινήσεις. Το παιδί μπορεί να έχει αδέξιο βάδισμα, να πέφτουν τα πράγματα από τα χέρια του, να παρουσιάζει ομιλία με εκρηκτικά ξεσπάσματα και να γίνει ακατάστατος ο γραφικός ΤΟΥ χαρακτήρας. Η μυϊκή αδυναμία μπορεί να είναι τόσο έντονη, ώστε να καλύπτει τη χορεία. Ηλεκτροεγκεφαλογραφικές ανωμαλίες είναι συχνές, αν και σπάνια παρατηρούνται επιληπτικές κρίσεις. Αυξημένος τίτλος αντινευρωνικών αντισωμάτων αποτελεί σταθερό εύρημα σε πολλές μελέτες ασθενών με χορεία Sydenham (46).
Τα ψυχολογικά συμπτώματα είναι έντονα, αλλά συχνά παραμένουν αδιάγνωστα, είτε γιατί το παιδί ντρέπεται να τα αναφέρει, είτε γιατί ο γιατρός τα αποδίδει σε αντίδραση προσαρμογής στη νόσο. Περιλαμβάνουν συναισθηματική αστάθεια, εφιάλτες, άγχος αποχωρισμού, μειωμένο εύρος προσοχής και ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα. Προηγούνται κατά 2-4 εβδομάδες των κινητικών συμπτωμάτων, κορυφώνονται παράλληλα με αυτά και συνήθως υφίενται καθώς υποχωρεί η χορεία, μπορεί όμως και να παραμείνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η συχνότητά τους πιθανόν αυξάνεται μετά από επαναλαμβανόμενα επεισόδια χορείας (46). Ως υπολειπόμενα συμπτώματα αναφέρονται ανωμαλίες στο ΗΕΓ και στην κινητικότητα (τρόμος, έκτοπες κινήσεις, διαταραχή συντονισμού), επίμονα νευροψυχιατρικά προβλήματα και βαλβιδοπάθεια.
Η χρήση αντιβιοτικών στη θεραπεία και προφύλαξη από τις στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις έχει μειώσει την συχνότητα εμφάνισης χορείας Sydenham. Η θεραπεία των συμπτωμάτων (κινητικών και ψυχιατρικών) ενδείκνυται όταν αυτά προκαλούν σοβαρή διαταραχή της λειτουργικότητας. Μέχρι προσφάτως δεν υπήρχε ελεγχόμενη μελέτη για τη θεραπεία. Πάντως υπάρχει συμφωνία στην ανάγκη θεραπείας προφύλαξης με πενικιλλίνη. Για τις διαταραχές της κινητικότητας έχουν χρησιμοποιηθεί κυρίως ντοπαμινεργικά (αλοπεριδόλη,πιμοζίδη,χλωροπρομαζίνη, τετραβεναζίνη) και αντισπασμωδικά (βαλπροικό οξύ, καρβαμαζεπίνη) φάρμακα. Η αντιμετώπιση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων είναι φαρμακευτική/ψυχοθεραπευτική, ανάλογα με την παρούσα ψυχιατρική συμπτωματολογία.

PANDAS
Πρόσφατα έχει περιγραφεί μία ομάδα παιδιατρικών ασθενών με προηγηθείσα λοίμωξη από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α, που παρουσιάζει ιδεοψυχαναγκαστικά και άλλα ψυχιατρικά συμπτώματα και διαταραχές της κινητικότητας και στην οποία θεωρείται σημαντικός ο ρόλος της αυτοανοσίας (46). Η ομάδα αυτή επονομάστηκε PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with group A Streptococcal infection), δεν αποτελεί ακόμη διάγνωση, αλλά είναι αντικείμενο ευρέων μελετών. Ορίζεται από 5 κριτήρια:
1) Παρουσία Ιδεοψυχαναγκαστικής Διαταραχής ή Διαταραχής Μυοσπασμάτων (συνδρόμου Tourette)
2) Έναρξη των συμπτωμάτων πριν την εφηβεία
3) Απότομη έναρξη και πορεία κατά επεισόδια, με τα συμπτώματα να υποχωρούν σε διάστημα εβδομάδων ή μηνών και συχνά να εξαφανίζονται μεταξύ των υποτροπών
4) Χρονική συσχέτιση με λοίμωξη από Β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α
5) Παρουσία νευρολογικών ανωμαλιών κατά την περίοδο έξαρσης των συμπτωμάτων
Το 95% των παιδιών της ομάδας PANDAS παρουσιάζουν χορειόμορφες κινήσεις (μικρές ακούσιες κινήσεις που συμβαίνουν ακανόνιστα και άρρυθμα σε διάφορους μύες, κυρίως των άνω άκρων και του προσώπου) που εκλύονται κατά τη νευρολογική εξέταση σε αντίθεση με χορειακές κινήσεις, που είναι παρούσες συνεχώς και υποδηλώνουν χορεία Sydenham.
Θεραπευτικά συνιστάται αντιβίωση μόνον εφ’ όσον συνυπάρχει ενεργή στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Τα ψυχιατρικά συμπτώματα αντιμετωπίζονται φαρμακευτικά και ψυχοθεραπευτικά, όπως ενδείκνυται για την Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και τις διαταραχές μυοσπασμάτων .

ΟΓΚΟΙ ΤΟΥ Κ.Ν.Σ.
Στους ενηλίκους, οι όγκοι του ΚΝΣ προκαλούν συχνά νευροψυχιατρικές διαταραχές όπως γνωστική έκπτωση, επιβράδυνση της σκέψης, μειωμένη προσοχή, ευερεθιστότητα, αλλαγές προσωπικότητας, ιδεοψυχαναγκαστικού τύπου συμπτωματολογία, αγχώδεις διαταραχές, κατάθλιψη, ανορεξία, μανιακά και ψυχωσικά συμπτώματα (47,48). Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δείχνει ότι δεν υπάρχει συσχετισμός μεταξύ ιστολογικού τύπου ή εντοπισμού του όγκου, και ψυχιατρικών συμπτωμάτων (49).
Στα παιδιά, οι νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις είναι σπανιότερες, και τα συμπτώματα εμφανίζονται σε προχωρημένα στάδια της νόσου (50). Σε παιδιά με όγκους υποθαλάμου-θαλάμου εμφανίζεται υπνηλία, αλλαγές στην προσωπικότητα και παράλογη συμπεριφορά. Οι όγκοι του μετωπιαίου λοβού προκαλούν αλλαγές στις συνήθειες ύπνου και φαγητού (50). Όγκοι στην παρεγκεφαλίδα προκαλούν διαταραχή στις επιτελικές λειτουργίες, προβλήματα στην αναγνώριση του χώρου, επιπέδωση συναισθήματος, άρση αναστολών, προβλήματα στην ομιλία (47).
Οι Undurraga και συν αναφέρουν περίπτωση εφήβου 17 ετών που εμφάνισε βαθμιαία κοινωνική απόσυρση, απάθεια, παραμέληση προσωπικής φροντίδας, μείωση σχολικής επίδοσης, υπερυπνία, ψυχοκινητική αναστολή, επιπέδωση συναισθήματος, απρόσφορο συναίσθημα, απώλειες στην βραχυπρόθεσμη μνήμη, μειωμένη βλεμματική επαφή, πτωχό περιεχόμενο λόγου, ακουστικές και οπτικές ψευδαισθήσεις (47). Η νευρολογική εξέταση έδειξε περιορισμό της άνω βλεμματικής στροφής και η MRI εγκεφάλου την ύπαρξη εγκεφαλικής μάζας. Η διάγνωση που τέθηκε ήταν σπερματογονίωμα εγκεφάλου.
Το κλινικό αυτό παράδειγμα δείχνει την συνήθη διαδρομή στην διάγνωση όγκων του ΚΝΣ σε ψυχιατρικούς ασθενείς: 1) εμφάνιση ψυχιατρικών συμπτωμάτων, 2) εμφάνιση εστιακών ή γενικευμένων νευρολογικών συμπτωμάτων, 3) απεικόνιση εγκεφάλου, 4) εντοπισμός της εγκεφαλικής βλάβης (51).H μαγνητική τομογραφία είναι μεν διαγνωστική, αλλά συχνά έχει περάσει πολύτιμος χρόνος. Ως εκ τούτου, καλό να μην περιορίζεται η εκτέλεση MRI στις περιπτώσεις με νευρολογικά σημεία, αλλά να γίνεται και στους ασθενείς με ασυνήθιστη κλινική εικόνα ή πορεία ψυχιατρικών διαταραχών (49,51).
Ιδιαίτερη κατηγορία όγκων του ΚΝΣ αποτελούν οι φακοματώσεις. Πρόκειται για ομάδα κληρονομικών νόσων που χαρακτηρίζονται από ανάπτυξη δυσπλασιών και όγκων σε διάφορα όργανα, κυρίως όμως στο ΚΝΣ και στο δέρμα. Στην ομάδα περιλαμβάνονται η νευρινωμάτωση, η οζώδης σκλήρυνση, το σύνδρομο Sturge-Weber, η νόσος von Hippel-Lindau, και η αταξία-τελαγγειεκτασία. Όλες οι φακοματώσεις συνοδεύονται συχνά από νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις.

Νευρινωμάτωση Ι (νόσος Von Recklinghausen)
Αποτελεί συχνή(1/2500-1/4500) κληρονομική πάθηση με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα, αλλά το 30% -50% των περιπτώσεων οφείλονται σε νέα μετάλλαξη (40,52). Ξεκινά στην βρεφική ή νηπιακή ηλικία. Χαρακτηρίζεται από καφεγαλακτόχρωες κηλίδες, δερματικά νευρινώματα (καλοήθεις υποδόριοι όγκοι) και αμαρτώματα της ίριδας (όγκοι Lisch), εφηλίδες στις μασχάλες και στις βουβωνικές περιοχές, οπτικό γλοίωμα, καρδιοαγγειακά προβλήματα, σκελετικές δυσμορφίες, νοητική υστέρηση (21%, επιληπτικές κρίσεις (7%), μαθησιακές δυσκολίες (40%-60%), προβλήματα λόγου (50%), (40,52). Συχνά αναφέρονται προβλήματα προσοχής, άγχος, κατάθλιψη, χαμηλή αυτοεκτίμηση και κοινωνική απόσυρση (40).

Οζώδης σκλήρυνση
Αρκετά συχνή (1/7000–1/12000) πάθηση, ιδίως στις μικρότερες ηλικιακές ομάδες. Κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντα τύπο αλλά παρουσιάζει και υψηλή συχνότητα νέων μεταλάξεων (58%-68%). Επηρεάζει τον εγκέφαλο, την καρδιά, το δέρμα, τους νεφρούς και τους πνεύμονες. Oι χαρακτηριστικές βλάβες εμφανίζονται στον εγκέφαλο (σκληρωτικοί όζοι διάσπαρτοι στην φαιά ουσία και οζίδια γύρω από τις κοιλίες), στο δέρμα (μικρά ερυθρά ή καφετί οζίδια κατανεμημένα δίκην πεταλούδας στην μύτη και στα μάγουλα, υποχρωματικές κηλίδες, ίνωμα των ούλων) και συχνά στους νεφρούς (αγγειομυολιπώματα) (40). Συνηθέστερο κλινικό σημείο είναι οι επιληπτικές κρίσεις (80%). Συνυπάρχει ήπια έως βαριά νοητική υστέρηση (50% – 70%), αυτισμός ή άλλη διαταραχή του αυτιστικού φάσματος (43% – 61%), Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητα (35%), καταστροφική ή αυτοκαταστροφική συμπεριφορά (35%) και προβλήματα ύπνου (50%) (40, 53). Ο αριθμός των εγκεφαλικών βλαβών σχετίζεται θετικά με την βαρύτητα των ψυχιατρικών και νευρολογικών προβλημάτων.

ΠΕΡΙΓΕΝΗΤΙΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΟΥ Κ.Ν.Σ.
Το οξύ περιγενητικό στρές (ενδοκοιλιακή αιμοραγία, λευκομαλακία, προωρότητα με βάρος γέννησης<1,5 kg, ηλικία κύησης<29 εβδομάδες) θεωρείται αιτία εγκεφαλικής βλάβης (44). Δεν είναι γνωστό όμως σε τι βαθμό οι νευρολογικές αλλοιώσεις εκφράζονται ως ψυχολογικές διαταραχές. Ο αναπτυσσόμενος εγκέφαλος διαθέτει πλαστικότητα και προσπαθεί να αναπληρώσει τις βλάβες. Έτσι είναι πιθανόν τα επακόλουθα της βλάβης να εντοπίζονται μόνο με λεπτομερή νευροψυχολογική εκτίμηση.
Η περιγενητική ασφυξία (υποξία, υπερκαπνία, ισχαιμία) ευθύνεται για το 1/5 των περιπτώσεων μέσης-σοβαρής νοητικής υστέρησης, αλλά δεν προεξοφλεί την δημιουργία νευροαναπτυξιακών προβλημάτων. Πολλά βρέφη ανανήπτουν από την ασφυξία χωρίς νευροαναπτυξιακά ελλείμματα. Εφόσον δεν παρουσιαστούν νευρολογικές ή συμπεριφορικές ανωμαλίες σε επαναλαμβανόμενους ελέγχους, και η αξονική τομογραφία εγκεφάλου είναι φυσιολογική κατά την νεογνική περίοδο, δεν είναι πιθανόν να προκύψουν προβλήματα αργότερα (55).
Οι κακώσεις του ΚΝΣ μπορεί να αποτελέσουν αιτία αλλαγών στην προσωπικότητα. Πολλοί παράγοντες επηρεάζουν την διαμόρφωση της προσωπικότητας μετά από εγκεφαλική κάκωση από τους οποίους προεξάρχουν η προνοσηρή προσωπικότητα, η γενικευμένη εγκεφαλική διαταραχή και η εστιασμένη βλάβη (ιδιαίτερα όταν αφορά στον μετωπιαίο λοβό. Στοιχεία της προνοσηρής προσωπικότητας μπορεί να υπερμεγεθυνθούν όπως η αγάπη προς την τακτοποίηση να γίνει εμμονή. Η γενικευμένη εγκεφαλική διαταραχή μπορεί να προκαλέσει ήπια συμπτώματα, που (πίνακας 5) εκφράζονται σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα της εστιακής βλάβης και της μετατραυματικής διαταραχής στρες (54).
Οι κακώσεις του ΚΝΣ μπορεί επίσης να προκαλέσουν αλλαγές στην γνωστική λειτουργία.Συχνά είναι τα προβλήματα μνήμης (εκμάθηση νέου υλικού και ανάκληση), ψυχοκινητική επιβράδυνση (σε σοβαρές κακώσεις), κατάθλιψη (20%-50%), αυξημένη αυτοκτονικότητα και σπανιότερα ψυχωσικά συμπτώματα (σε κακώσεις αριστερού κροταφικού λοβού).Οι εγκεφαλικές κακώσεις μπορούν να επιδράσουν αρνητικά στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο, είτε σε λειτουργίες που έχουν εμπεδωθεί, είτε σε λειτουργίες που αναδύονται κατά τον χρόνο της κάκωσης, είτε σε λειτουργίες που πρόκειται να εμφανιστούν αργότερα (44). Οι επιπτώσεις είναι σοβαρότερες για παιδιά μικρότερα των 2 ετών και οι βλάβες δεν αναπληρώνονται εύκολα, όπως συμβαίνει στις αγγειακές βλάβες. Οι συνέπειες στην συμπεριφορά ποικίλουν. Συχνά παρατηρείται άρση αναστολών και επιπόλαιη συμπεριφορά, μη ενασχόληση με σημαντικές δραστηριότητες (π.χ. σχολείο), ευμετάβλητη και «εύκολη» συναισθηματικότητα και κοινωνική ανωριμότητα. Μπορεί να υπάρχουν διαταραχές του συναισθήματος, άγχος και διέγερση, είτε ανεξάρτητα, είτε στα πλαίσια μετατραυματικής διαταραχής στρες.
Ο ρόλος του παιδοψυχιάτρου είναι σημαντικός στο εντοπισμό των ελλειμμάτων αλλά και των δυνατοτήτων του παιδιού, στον σχεδιασμό εκπαιδευτικών παρεμβάσεων, στην υποστήριξη της οικογένειας και στην παροχή φαρμακευτικής θεραπείας για τα επί μέρους συμπτώματα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Ο ψυχίατρος παιδιών/εφήβων καλείται να διακρίνει μεταξύ ψυχοπαθολογικών φαινομένων και νευρολογικών διαταραχών καθώς και να διαγνώσει και να αντιμετωπίσει την ψυχιατρική συνοσηρότητα των νευρολογικών διαταραχών. Θα μπορούσε να αναρωτηθεί κανείς: είναι χρήσιμο να περιλαμβάνονται στην παιδοψυχιατρική διαφοροδιάγνωση σπάνιες νευρολογικές παθήσεις, που έχουν χαρακτηριστεί «ορφανά» της ιατρικής; Η απάντηση είναι σαφώς καταφατική. Η ορθή διάγνωση θεραπεύσιμων νόσων (φαινυλκετονουρία, νόσος Wilson, κ.α.) δίνει την δυνατότητα πρώιμης παρέμβασης, χωρίς την οποία θα είχαν πολύ αρνητική έκβαση. Όταν δεν υπάρχει θεραπεία της νόσου η κατάλληλη ενημέρωση, οι ανακουφιστικές παρεμβάσεις, η ψυχολογική υποστήριξη και η γενετική συμβουλευτική, προσφέρουν σημαντικά στην βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και των οικογενειών τους.
Η αναζήτηση της συνάφειας μεταξύ οργανικής βλάβης και ψυχιατρικών εκδηλώσεων, μπορεί να βοηθήσει στην κατανόηση της αιτιοπαθογένειας των διαταραχών, αλλά και στην ταυτοποίηση νέων διαταραχών. Ίσως γνωρίζαμε περισσότερα νευροψυχιατρικά σύνδρομα, εάν ο οργανικός έλεγχος αποτελούσε συνηθέστερη ψυχιατρική τακτική. Δεν θα πρέπει να παραλείπεται η ανασκόπηση των συστημάτων κατά την λήψη ιστορικού, η αναζήτηση οικογενειακού ιστορικού νευρολογικών παθήσεων, η καταγραφή δυσμορφιών και σωματικών στιγμάτων, η εκτίμηση του νευρικού συστήματος μέσω παρατήρησης (παιχνίδι και άλλες δραστηριότητες κατά την διάρκεια της εξέτασης) και πλήρης νευρολογική εκτίμηση όταν υπάρχουν ενδείξεις διαταραχής. Αξιολογείται επίσης η άτυπη ψυχιατρική κλινική εικόνα και το ιστορικό αιμομιξίας. Αναλόγως των ευρημάτων είναι χρήσιμος ο εργαστηριακός έλεγχος (βιοχημικός, απεικονιστικός, γενετικός) και η συνεργασία με άλλους ειδικούς.

BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Cummings JL. Concise guide to Neuropsychiatry and Behavioral Neurology, 2nd edition. Cummings JL, Trimble R, ed. American Psychiatric Publishing, London, 2002.
2. Mitchell AJ. Principles of clinical neuropsychiatric assessment. In: Neuropsychiatry and behavioral neurology explained, Mitchell AJ, Saunders, China, 2004.
3. Rivinus TM, Jamison DL, Graham PJ. Childhood organic neurological disease presenting as psychiatric disorder. Archives of Disease in Childhood 1975; 50:115-119.
4. Ηarris JC. Behavioral phenotypes. In: Developmental neuropsychiatry, Harris JC, ed. Oxford University Press, New York, 1998.
5. Menkes JH. Chromosomal anomalies. In: Textbook of child neurology, 4th edition, Menkes JH, ed. Lea &Febiger. Malvern, United Kingdom, 1990
6. Ηarris JC. Cytogenetic and other genetic disorders associated with behavioral phenotypes. In: Developmental neuropsychiatry, Harriw JC, ed. Oxford University Press, New York, 1998.
7. Schneider A, Hagerman RJ, Hessl D. Fragile X syndrome – From genes to cognition. Developmental Disabilities Research Reviews 2009; 15:333-342.
8. Προκοπάκη Κ. Αυτισμός – Διάχυτες Αναπτυξιακές Διαταραχές: Νέα δεδομένα στην κατανόηση της παθογένεσης. Ιατρικό Βήμα 2005;98:28-34.
9. Utari A, Chonchaiya W, Rivera SM, et al. Side effects of minocyclin treatment in patients with fragile X syndrome and exploration of outcome measures. American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities 2010; 115(5):433-443.
10. Anderson KE. Huntington’s disease and related disorders. Psychiatric Clinics of North America 2005; 28:275-290.
11. Walker FO. Huntington’s disease. The Lancet 2007; 9:218-228.
12. Menkes JH. Heredodegenerative diseases. In: Textbook of child neurology, 4th edition, Menkes JH, ed. Lea &Febiger. Malvern, United Kingdom, 1990
13. Παπάζογλου Θ, Ψώνη Σ, Φρυσίρα Ε, και συν. Σύνδρομο Rett, περιγραφή περίπτωσης. Δελτίο Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών 2007;54:266-273.
14. Neul JL, Kaufmann WE, Glaze DG, et al. Rett syndrome: Revised diagnostic criteria and nomenclature. Annals of Neurology 2010; 68(6):944-950.
15. Lahutte B, Cornic F, Bonnot O, et al. Multidisciplinary approach of organic catatonia in children and adolescents may improve treatment decision making. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry 2008; 32:1393-1398.
16. Sedel F, Baumann N, Turpin JC, et al. Psychiatric manifestations revealing inborn errors of metabolism in adolescents and adults. Journal of Inherited Metabolic Diseases 2007; 30:631-641.
17. Williams RA, Mamotte CDS, Burnett JR. Phenylketonuria: An inborn error of phenylalanine metabolism. Clin Biochem Rev 2008; 29:31-41.
18. 18.Brumm VL.Bilder D, Waisbren SE. Psychiatric symptoms and disorders in phenylketonuria. Molecular Genetics and Metabolism 2010; 99; S59-63.
19. Gentile JK, Ten Hoedt AE, Bosch AM. Psychosocial aspects of PKU: hidden disabilities-a review. Molecular Genetics and Metabolism 2010; 99:S64-67.
20. Ala A, Walker AP, Ashkan K, et al. Wilson’s disease. The Lancet 2007; 369:397-408.
21. Srinivas K, Sinha S, Taly AB, et al. Dominant psychiatric manifestations in Wilson’s disease: A diagnostic and therapeutic challenge. Journal of Neurological Sciences 2008; 266:104-108.
22. Vanier MT. Niemann-Pick disease type C. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010; 5:16.
23. Cummings JL, Trimble R. Concise guide to Neuropsychiatry and Behavioral Neurology, 2nd edition. Cummings JL, Trimble R, ed. American Psychiatric Publishing, London, 2002.
24. MacFaul R, Cavanagh N, Lake BD, et al. Metachromatic leucodystrophy: review of 38 case. Archives of Disease in Childhood 1982; 57:168-175.
25. Αustin JK, Caplan R. Behavioral and psychiatric comorbidities in pediatric epilepsy: Τoward an integrative model. Epilepsia 2007; 48(9):1639-1651.
26. Plioplys S, Dunn D, Caplan R. 10-year research update review: Psychiatric problems in children with epilepsy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46(11):1389-1402.
27. Rodenburg R, Stams GJ, Aldenkamp AP, et al. Psychopathology in children with epilepsy: a meta-analysis. J Pediatr Psychol 2005; 30(6):453-468.
28. Holtmann M, Becker K, Kentner-Figura B, et al. Increased frequency of rolandic spikesin ADHD children. Epilepsia 2003; 44:1241-1244.
29. Aldenkamp AP, Arends J. The relative influence of epileptic EEG discharges, short nonconvulsive seizures, and type of epilepsy on cognitive function. Epilepsia 2004; 45:54-63.
30. Caplan R, Siddarth P, Hanson R, et al. Depression and anxiety disorders in pediatric epilepsy. Epilepsia 2005; 46:720-730.
31. Caplan R, Arbelle S, Magharious W, et al. Psychopathology in pediatric complex partial and primary generalized epilepsy. Dev Med Child Neural 1998; 40:805-811.
32. Elliot B, Joyce E, Shorvon S. Delusions, illusions and hallucinations in epilepsy: 2. Complex phenomena and psychosis. Epilepsy Res 2009; 85(2-3):172-186.
33. Clarke DF, Boop FA, McGregor AL, et al. Pediatric extratemporal epilepsy presenting with a complex auditory aura. Epileptic Disorders 2008; 10(2):181-186.
34. Sumer MM, Atik L, Emre U et al. Frontal lobe epilepsy presented as ictal aggression. Neurological Sciences 2007; 28(1):48-51.
35. Elliot B, Joyce E, Shorvon S. Delusions, illusions and hallucinations in epilepsy: 1. Elementary phenomena. Epilepsy Res 2009; 85(2-3):162-171.
36. Mesulam M. Dissociative states with abnormal temporal lobe EEG. Archives of Neurology 1981; 38:176-181.
37. Baum KT, Byars AW, deGraw TJ, et al. Temperament, family environment, and behavior problems in children with new onset seizures. Epilepsy Behav 2007; 10:319-327.
38. Alsaadi TM, Vinter Marquez A. Psychogenic nonepileptic seizures. American Family Physician 2005; 72(5):849-856.
39. Ziai WC, Lewin JJ. Update in the diagnosis and management of central nervous system infections. Neurologic Clinics 2008; 26:427-468.
40. Devlin A. Paediatric neurological examination. Advances in Psychiatric Treatment 2003; 9:125-134.
41. Fallon BA, Nields JA. Lyme disease: a neuropsychiatric illness. American Journal of Psychiatry 1994; 151(11):1571-1580.
42. Zeidler M, Johnstone EC, Bamber PWK, et al. New variant Creutzfeldt-Jacob dsease: psychiatric features. The Lancet 1997; 9082:908-910.
43. 43 Levenson JL. Psychiatric issues in infectious diseases. Primary Psychiatry 2006; 13(5):29-32.
44. Taylor E, Rogers JW. Practitioner review: Early adversity and developmental disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2005; 46(5):451-467.
45. Dube B, Benton T, Cruess D, et al. Neuropsychiatric manifestations of HIV infection and AIDS. Journal of Psychiatry and Neurosciences 2005; 30(4):237-246.
46. Προκοπάκη Κ. Μικροβιακοί και ανοσολογικοί παράγοντες στην παθογένεση παιδιατρικών νευροψυχιατρικών διαταραχών. Δελτ Α’ Παιδιατρ Κλιν Πανεπ Αθηνών 2008;55:341-357.
47. Undurraga J, Immaculada B, Valenti M, et al. Brain germinoma presnting as a first psychotic episode in an adolescent mail. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010; 19:741-742.
48. Cummings JL, Trimble R. Neuropsychiatric syndromes associated with brain tumors. In: Concise guide to Neuropsychiatry and Behavioral Neurology, 2nd edition. Cummings JL, Trimble R, ed. American Psychiatric Publishing, London, 2002.
49. Madhusoodanan S, Danan D, Moise D. Psychiatric manifestations of brain tumors. Expert Rev Neurother 2007; 7(4):343-349.
50. Menkes JH. Tumors of the CNS. In: Textbook of child neurology, 4th edition, Menkes JH, ed. Lea &Febiger. Malvern, United Kingdom, 1990
51. Bunevicius A, Deltuva VP, Deltuviene D, et al. Brain lessions manifesting as psychiatric disorders: eight cases. CNS spectrum 2008; 13(11):950-958.
52. Καρατζά – Ξιφιλίδου Ε, Ρίτσας Ι, Κοτζαερίδου Ο, και συν. Νευρινωμάτωση τύπου Ι, ή νόσος Von Recklinghausen. Σπάνια προσβολή τεσσάρων μελών μιας οικογένειας. Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος 2004;16;84-90.
53. Ηarris JC. Cytogenetic and other genetic disorders. In: Developmental neuropsychiatry, Harris JC, ed. Oxford University Press, New York, 1998.
54. Cummings JL, Trimble R. Head injury and its sequelae. In: Concise guide to Neuropsychiatry and Behavioral Neurology, 2nd edition. Cummings JL, Trimble R, ed. American Psychiatric Publishing, London, 2002.
55. Menkes JH. Postnatal trauma and injuries by physical agents. In: Textbook of child neurology, 4th edition, Menkes JH, ed. Lea &Febiger. Malvern, United Kingdom, 1990

Πίνακας 1: Διαγνωστικό σφάλμα σε 12 παιδιά με νευρολογική διαταραχή

Ψυχιατρική διάγνωση
1. Αγχώδης διαταραχή
2. Παιδική ψύχωση

3. Διαταραχή συμπεριφοράς
4. Παιδική ψύχωση
5. Διαταραχή διαγωγής
6. Υστερική αντίδραση
7. Διαταραχή συμπεριφοράς
8. Αγχώδης διαταραχή
9. Διαταραχή συμπεριφοράς
10. Συναισθηματική διαταραχή
11. Αγχώδης διαταραχή
12. Υστερική αντίδραση
Νευρολογική διάγνωση
1. Αστροκύτωμα σπονδυλικής στήλης
2. Nόσος Addison – Φυλοσύνδετη διάχυτη φλοιώδης σκλήρυνση
3. Συγγενής σύφιλις
4. Υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτις
5. Μεταχρωματική λευκοδυστροφία
6. Κυστικό αστροκύττωμα σπονδυλικής στήλης
7. Νόσος Batten
8. Οστέωμα σπονδύλου Ο5
9. Εκφυλιστική νόσος του Κ.Ν.Σ.
10. Πολυμυοσίτις
11. Αταξία Friedreich
12. Dystonia muscularum deformans

*Rivinus TM et al. Archives of diseases in childhood, 1975; 50:115

Πίνακας 1: Διαγνωστικό σφάλμα σε 12 παιδιά με νευρολογική διαταραχή
Ψυχιατρική διάγνωση
Αγχώδης διαταραχή
Παιδική ψύχωση
Διαταραχή συμπεριφοράς
Παιδική ψύχωση
Διαταραχή διαγωγής
Υστερική αντίδραση
Διαταραχή συμπεριφοράς
Αγχώδης διαταραχή
Διαταραχή συμπεριφοράς
Συναισθηματική διαταραχή
Αγχώδης διαταραχή
Υστερική αντίδραση
Νευρολογική διάγνωση
Αστροκύτωμα σπονδυλικής στήλης
Nόσος Addison – Φυλοσύνδετη διάχυτη φλοιώδης σκλήρυνση
Συγγενής σύφιλις
Υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτις
Μεταχρωματική λευκοδυστροφία
Κυστικό αστροκύττωμα σπονδυλικής στήλης
Νόσος Batten
Οστέωμα σπονδύλου Ο5
Εκφυλιστική νόσος του Κ.Ν.Σ.
Πολυμυοσίτις
Αταξία Friedreich
Dystonia muscularum deformans
*Rivinus TM et al. Archives of diseases in childhood, 1975; 50:115

Πίνακας 2: Συγγενείς διαταραχές του μεταβολισμού
Διαταραχές του μεταβολισμού των αμινοξέων
Διαταραχές της μεταφοράς των αμινοξέων
Διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων
Οργανικές οξυουρίες
Νόσοι εναπόθεσης στα λυσοσώματα
Διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων
Διαταραχές του μεταβολισμού των μετάλλων
Διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών
Διαταραχές περοξισωμάτων
Λιπιδώσεις άγνωστης αιτιολογίας

Πίνακας 3: Ταξινόμηση ψυχογενών μη επιληπτικών κρίσεων
Λανθασμένη ερμηνεία σωματικών συμπτωμάτων
Αγχώδεις διαταραχές
Διαταραχή μετατραυματικού στρές
Απάντηση σε οξύ στρές
Διαταραχή μετατροπής (υστερικού τύπου)
Διασχιστικού τύπου διαταραχή
Υποχονδρίαση
Ψυχώσεις
Διαταραχή σωματοποίησης
Ενίσχυση δυσπροσαρμοστικών συμπεριφορών
*Alsaadi et al. American Family Physician 2005; 72(5):849-856

Πίνακας 4: Αναθεωρημένα κριτήρια για την διάγνωση του συνδρόμου Rett (2009)

Πιθανή παρουσία του συνδρόμου σε περίπτωση επιβράδυνσης της περιμέτρου κεφαλής
Απαιτούμενα για την τυπική μορφή συνδρόμου Rett
Περίοδος παλινδρόμησης ακολουθούμενη από βελτίωση ή σταθεροποίηση
Όλα τα κύρια κριτήρια και όλα τα κριτήρια αποκλεισμού
Δεν απαιτούνται τα υποστηρικτικά κριτήρια, αν και είναι συχνά παρόντα
Απαιτούμενα για τις άτυπες μορφές συνδρόμου Rett
Περίοδος παλινδρόμησης ακολουθούμενη από βελτίωση ή σταθεροποίηση
Δύο από τα κύρια κριτήρια
Πέντε από τα υποστηρικτικά κριτήρια
Κύρια κριτήρια
Μερική ή πλήρης απώλεια των επίκτητων σκόπιμων κινήσεων των χεριών
Μερική ή πλήρης απώλεια της ομιλίας
Ανωμαλίες βάδισης δυσπραξική ή απούσα)
Στερεοτυπικές κινήσεις των χεριών
Κριτήρια αποκλεισμού (ισχύουν μόνο για τις τυπικές μορφές)
Τραυματική εγκεφαλική βλάβη, νευρομεταβολική διαταραχή, βαριά λοίμωξη με ακόλουθα νευρολογικά προβλήματα
Εμφανώς ανώμαλη ψυχοκινητική εξέλιξη τους 6 πρώτους μήνες της ζωής
Υποστηρικτικά κριτήρια
Διαταραχές της αναπνοής
Βρουξισμός (τριγμός οδόντων)
Διαταραγμένος ύπνος
Abnormal μυικός τόνος
Περιφερικές αγγειοκινητικές διαταραχές
Σκολίωση/κύφωση
Καθυστέρηση της ανάπτυξης
Μικρά-κρύα χέρια και πόδια
Επεισόδια ακατάλληλου γέλιου/screaming
Μειωμένη αντίδραση στον πόνο
Έντονος τρόπος βλεμματικής επαφής
*Neul JL, et al. Annals of Neurology 2010; 68(6):944-950)

Πίνακας5: Γενικευμένη διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας μετά από κάκωση του ΚΝΣ
Η δραστηριότητα επηρεάζεται περισσότερο από εξωτερικά ερεθίσματα
Μειωμένη ικανότητα στην χρήση αφηρημένων εννοιών
Μειωμένη προσοχή και συγκέντρωση
Διαταραγμένος αυθορμητισμός
Πτωχεία ιδεών
Διαταραγμένο και ευμετάβλητο συναίσθημα
Ψυχοκινητική επιβράδυνση
Τάση για κυριολεξία
Εμμονή με την τάξη
Ακαταστασία
Κόπωση
Προβλήματα μνήμης
Αναποφασιστικότητα
Νοητική ακαμψία
*Cummings JL. Concise guide to Neuropsychiatry and Behavioral Neurology, 2nd ed

Δεν επιτρέπεται σχολιασμός στο Ψυχιατρικές εκδηλώσεις νευρολογικών διαταραχών στους ανηλίκους

Filed under Ψυχιατρικές εκδηλώσεις νευρολογικών διαταραχών

ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΙ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

Καλλιόπη Προκοπάκη, Ψυχίατρος παιδιών – εφήβων

(Δημοσιεύτηκε στο περιοδικό «Δελτίο Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου  Αθηνών, 2008;55:341-357»)

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Σκοπός του παρόντος άρθρου είναι να συνοψίσει  τις παραμέτρους που σχετίζονται με τις μεταστρεπτοκοκκικές νευροψυχιατρικές διαταραχές ώστε να διευκολυνθεί η διάγνωση , η έρευνα και η διεπιστημονική συνεργασία, στο σύνθετο μεν, αλλά και πολλά υποσχόμενο  πεδίο των αυτοάνοσων μεταλοιμωδών διαταραχών του Κεντρικού νευρικού συστήματος.

Πρόσφατα έχει περιγραφεί μία ομάδα  παιδιατρικών ασθενών με προηγηθείσα λοίμωξη από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α, που παρουσιάζει ιδεοψυχαναγκαστικά και άλλα ψυχιατρικά συμπτώματα και διαταραχές της κινητικότητας και  στην οποία θεωρείται σημαντικός ο ρόλος της αυτοανοσίας. Η ομάδα αυτής  επονομάστηκε PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with group A Streptococcal infection) και προσδιορίζεται από 5 διαγνωστικά κριτήρια. Τα παιδιά της ομάδας PANDAS αποτελούσαν μέχρι πρόσφατα διαγνωστικό γρίφο για τους ειδικούς και δεν ήταν σπάνιες οι παραπομπές από την μία ειδικότητα στην άλλη, με ερωτηματικά ως προς την διάγνωση. Αλλά ακόμη και όταν η διαταραχή θεωρείται αποτέλεσμα μεταστρεπτοκοκκικής αυτοανοσίας, δεν γίνονται πάντα οι κατάλληλοι   χειρισμοί ώστε να τεκμηριώνεται η διάγνωση με βάση τα διαγνωστικά κριτήρια.

Η χορεία Sydenham , μία από τις εκδηλώσεις του ρευματικού πυρετού θεωρείται ότι οφείλεται σε αυτοάνοση διασταυρούμενη αντίδραση μεταξύ αντιγόνων του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος και της στρεπτοκοκκικής μεμβράνης και παρουσιάζει πολλά κοινά σημεία με την ομάδα PANDAS ,όπως ιδεοψυχαναγκαστικά και δυστονικά συμπτώματα, καθώς και αυξημένα αντινευρωνικά αντισώματα, κυρίως κατά των βασικών  γαγγλίων. Σημαντικές διαφορές συνιστούν η απουσία καρδίτιδας, αρθρίτιδας και δερματικών εκδηλώσεων στην ομάδα PANDAS και η διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση. Εχει υποτεθεί ότι και οι δύο διαταραχές είναι αποτέλεσμα της ίδιας αυτοάνοσης διεργασίας και οι έρευνες στην πλειοψηφία τους επιβεβαιώνουν τον ρόλο της μεταστρεπτοκοκκικής αυτοανοσίας στην αιτιοπαθογένειά τους.

ΑΥΤΟΑΝΟΣΙΑ

Η πρώτη γραμμή άμυνας του οργανισμού απέναντι στις βλαπτικές περιβαλλοντικές επιδράσεις αποτελείται από μηχανικά μέσα (δέρμα, ΡΗ, βλενογόνοι).Εάν ένας παθογόνος παράγοντας διαπεράσει τους μηχανικούς φραγμούς, έρχεται αντιμέτωπος με τους μηχανισμούς της  εγγενούς και της επίκτητης ανοσίας. Εγγενής χαρακτηρίζεται η ανοσία που είναι παρούσα συγγενώς, πριν ακόμη ο οργανισμός εκτεθεί σ’ έναν παθογόνο παράγοντα. Επίκτητη χαρακτηρίζεται η ανοσία που κατά την πρώτη επαφή με τον παθογόνο παράγοντα είναι απούσα η υποτυπώδης, αυξάνεται όμως δραματικά σε περίπτωση επαναλαμβανόμενης επαφής.(1) Το ανοσοποιητικό σύστημα κάθε ατόμου εξελίσσεται συνεχώς,σε συνάρτηση με το περιβάλλον και την εμπειρία.

Tρείς βασικές ιδιότητες χαρακτηρίζουν το ανοσοποιητικό σύστημα : 1) η ειδικότητα, δηλαδή η ικανότητα να διακρίνει και να απαντά σε έναν τεράστιο αριθμό μορίων-στόχων εξατομικευμένα ,2) η μνήμη, δηλαδή η δυνατότητα να διαπλάθεται από την εμπειρία και να αντιδρά με αυξημένη ταχύτητα και σθένος σε επαναλαμβανόμενη συνάντηση με έναν παθογόνο παράγοντα ,  3) η διάκριση μεταξύ εαυτού και μη εαυτού, δηλαδή η ικανότητά του να αντιδρά σε εξωτερικά αντιγόνα και παράλληλα να ‘αγνοεί’ τα αντιγόνα του οργανισμού στον οποίο ανήκει, ώστε να συνυπάρχει ειρηνικά με τις αμέτρητες πρωτείνες και άλλα οργανικά υλικά του εαυτού. Η διάκριση μεταξύ εαυτού και μη εαυτού δεν κληρονομείται αλλά ‘μαθαίνεται’, μέσω μιας σύνθετης αλληλουχίας γεγονότων όπου ο θύμος αδένας διαδραματίζει κεντρικό ρόλο .Η ιδιότητα του ανοσοποιητικού να μην στρέφεται εναντίον αντιγόνων του εαυτού ονομάζεται αυτoανοχή και είναι ένας από τους βασικούς μηχανισμούς που διαταράσσονται στην αυτοανοσία (2)Αυτοανοσία προκαλείται όταν το ανοσοποιητικό σύστημα  λανθασμένα αναγνωρίζει πρωτείνες του οργανισμού ως ξένες και προσπαθεί να τις καταστρέψει. (3,4)

Οι αυτοάνοσες παθήσεις αρχικά θεωρήθηκαν ως διάσπαση της λεμφοκυτταρικής ανοχής εξ’ αιτίας ενός αντιγονικού ερεθίσματος.Σημερα  δεν θεωρείται πιθανή η   πρόκληση  αυτοάνοσης διαταραχής από μία μεμονωμένη ανωμαλία, αλλά από συνδυασμό παραγόντων,όπως: σύνθετοι γενετικοί παράγοντες κινδύνου που δημιουργούν ευπάθεια στη νόσο,  πολλαπλές ανωμαλίες στο ανοσοποιητικό σύστημα, ρόλος κυττάρων και ιστών εκτός ανοσοποιητικού συστήματος, ρόλος του μικροπεριβάλλοντος στο οποίο λαμβάνει χώρα η ανοσολογική απάντηση, παθογόνοι παράγοντες καθώς και τυχαίοι περιβαλλοντικοί παράγοντες.(5)

Υπάρχουν πάνω από 75 διαταραχές που έχουν χαρακτηριστεί αυτοάνοσες και μπορεί να προσβάλλουν  σχεδόν κάθε σύστημα του οργανισμού. Περίπου 2,5% του πληθυσμού έχει διάγνωση μιας αυτοάνοσης διαταραχής. Οι αυτοάνοσες παθήσεις χαρακτηρίζονται από ετερογένεια στην κλινική και ιστοπαθολογική εικόνα, στην πορεία και στην ανταπόκριση στην θεραπεία.. Παρά τις εντατικές ερευνητικές προσπάθειες, δεν έχει διευκρινιστεί ο ακριβής παθογενετικός μηχανισμός, σε καμία από τις αυτοάνοσες παθήσεις .Πιθανός ρόλος λοιμογόνων οργανισμών μελετάται σε πολλές αυτοάνοσες παθήσεις π,χ στον ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη(ιοί coxsackie), στην αγκυλωτική σπονδυλίτιδα (gram-αρνητικά βακτήρια), στο σύνδρομο Guillain-Barre (cambylobacter), στην μυασθένεια Gravis (ιός του έρπητος) στην σκλήρυνση κατά πλάκας (διάφοροι ιοί). (4)   O οξύς ρευματικός πυρετός  αποτελεί κλασσικό παράδειγμα αυτοάνοσης διαταραχής  και είναι επακόλουθο της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης με β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α (GABS)

ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΣ  ΟΜΑΔΑΣ Α

Ο πυογόνος στρεπτόκοκκος, ή στρεπτόκοκκος της ομάδας Α, είναι ένα gram-θετικό παθογόνο βακτήριο, υπεύθυνο για πυογόνες λοιμώξεις όπως φαρυγγίτιδα, οστρακιά, μολυσματικό κηρίο, καθώς και για μία σειρά μη πυογόνων επακόλουθων, όπως ρευματικό πυρετό, ρευματική καρδιοπάθεια, οξεία σπειραματονεφρίτιδα, αντιδραστική αρθρίτιδα.. Λοιμώξεις με στρεπτόκοκκο της ομάδας Α, έχουν συσχετιστεί πρόσφατα με νευροψυχιατρικές διαταραχές (Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, μυοσπάσματα , διαταραχή Tourette και διαταραχή ελλειμματικής προσοχής- υπερκινητικότητας).

H M πρωτείνη  της κυτταρικής μεμβράνη του στρεπτοκόκκου της ομάδας Α, έχει χρησιμοποιηθεί στον διαχωρισμό του πυογόνου στρεπτόκοκκου σε ορότυπους. Πάνω από 80 διαφορετικοί ορότυποι της Μ πρωτείνης έχουν ταυτοποιηθεί μέχρι σήμερα. Οι Μ πρωτείνες ταξινομούνται στις κατηγορίες Ι και ΙΙ, βάσει συγκεκριμένου επιτόπου (ακολουθία αμινοξέων με αντιγονικές ιδιότητες) της Μ πρωτείνης. Εχει αναφερθεί ισχυρός συσχετισμός ανάμεσα στα στελέχη που προκαλούν ρευματικό πυρετό και στην Μ πρωτείνη της κατηγορίας Ι.(6)  Ανοσία προς την Μ πρωτείνη είναι προστατευτική έναντι των λοιμώξεων με στρεπτόκοκκο της ομάδας Α και έχει οδηγήσει στην μελέτη για δημιουργία  εμβολίων. Η ανοσία είναι εξειδικευμένη ως προς τον τύπο της Μ πρωτείνης, ώστε η έκθεση σ’έναν ειδικό για τον Μ τυπο  επίτοπο, προκαλεί ανοσολογική απάντηση μόνο προς τον συγκεκριμένο  τύπο στρεπτοκόκκου. Εκτός από την Μ πρωτείνη και άλλα μόρια της επιφάνειας του στρεπτοκόκκου συμμετέχουν στην αμυντική αντίδραση του ξενιστή.(6)

Από τα μέσα της δεκαετίας του 1980 σημειώθηκε αναζωπύρωση των λοιμώξεων με στρεπτόκοκκο της ομάδας Α, παρά την χρήση πενικιλλίνης, στην οποία ο στρεπτόκοκκος παραμένει ευαίσθητος. Παράλληλα σημειώθηκε έξαρση του ρευματικού πυρετού, με αυξημένη βαρύτητα και διαφορετικά επιδημιολογικά χαρακτηριστικά απ’ ότι στο παρελθόν. Την τελευταία δεκαετία η νόσος παρουσιάζεται με ηπιότερα συμπτώματα. Οι ενήλικες παρουσιάζουν σημαντικά λιγότερες λοιμώξεις  απ’ ότι τα παιδιά.

Η καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος είναι αξιόπιστη μέθοδος για την ανίχνευση του στρεπτόκοκκου της ομάδας Α στον φάρυγγα, αν και δεν διακρίνει μεταξύ πρόσφατης λοίμωξης και κατάστασης χρόνιου φορέα. Οταν έχουν περάσει αρκετές ημέρες από την λοίμωξη το ποσοστό εντοπισμού μειώνεται (7)  Η ορολογική διάγνωση βασίζεται στην ανοσολογική απάντηση (στρεπτοκοκκικά αντισώματα) προς τα εξωκυτταρικά προιόντα  του στρεπτοκόκκου της ομάδας Α: στρεπτολυσίνη- Ο, DNάση Β, υαλουρονιδάση, NADάση, και στρεπτοκινάση, τα οποία αυξάνονται επί στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και προκαλούν ισχυρή ανοσολογική απάντηση στον ξενιστή. Κανένα από τα αντιγόνα του κυτταρικού τοιχώματος δεν χρησιμοποιείται στον συνήθη διαγνωστικό έλεγχο.H αντισρεπτολυσίνη-Ο (ΑΣΟ) είναι η συχνότερα εξεταζόμενη ανοσολογική απάντηση . Οι φυσιολογικές τιμές κυμαίνονται ανάλογα με την ηλικία την περιοχή και την εποχή. Τιμές άνω των 240 μονάδων αντι στρεπτολυσίνης-Ο και άνω των 640 μονάδων αντι DNάση-Β,κινούν υποψία στρεπτοκοκκικής λοίμωξης.  Τιμές άνω των 333 μονάδων ΑΣΟ σε μεμονωμένη μέτρηση, ή αυξανόμενος  τίτλος σε διαδοχικές μετρήσεις με χρονική απόσταση 2-3 εβδομάδων μεταξύ τους, αποτελεί επιβεβαίωση λοίμωξης με στρεπτόκοκκο .(8,9,10 ) Τα αντισώματα παραμένουν ανεβασμένα έως 3-4 εβδομάδες μετά την λοίμωξη  και μειώνονται κατόπιν. Μπορεί να μην παρουσιάσουν άνοδο σε παιδιά ηλικίας 1-3 ετών.

Η πενικιλλίνη αποτελεί την  θεραπεία επιλογής γιά την στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα και την πρόληψη του ρευματικού πυρετού. Πρώιμη έναρξη της θεραπείας προλαμβάνει την ανοσολογική απάντηση του ξενιστή προς τα στρεπτοκοκκικά αντιγόνα. Άλλες θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τις κεφαλοσπορίνες, την ερυθρομυκίνη και την αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ.

ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ

Η αναγνώριση του ρευματικού πυρετού ως νοσολογική οντότητα έχει μακροχρόνια ιστορία, καθώς διήρκεσε τέσσερις αιώνες! Σταδιακά, η αρχική κλινική εικόνα πολυαρθρίτιδας συνδέθηκε με την καρδιακή νόσο, τις δερματικές εκδηλώσεις την χορεία, την φλεγμονή του λαιμού και τέλος με τον στρεπτόκοκκο(9 )

Ρευματικός πυρετός μπορεί να παρουσιαστεί 1-5 εβδομάδες μετά από λοίμωξη με β- αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. Το χρονικό αυτό διάστημα θεωρείται αναγκαίο για την ανάπτυξη της αυτοάνοσης αντίδρασης.Η διάγνωση του ρευματικού πυρετού γίνεται σύμφωνα με τα κριτήρια του Jones,  (6,7,9) που προυποθέτουν την παρουσία, είτε δύο κύριων, είτε μίας κύριας και δύο δευτερευόντων από μία ομάδα κύριων και μία ομάδα δευτερευόντων εκδηλώσεων.Οι κύριες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν  καρδίτιδα, αρθρίτιδα, χορεία, υποδόρια οζίδια και ερύθημα marginatum. Οι δευτερεύουσεςς εκδηλώσεις περιλαμβάνουν πυρετό, αρθραλγία, λευκοκυττάρωση, αυξημένη ταχύτητα καθιζήσεως, αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτείνη και αυξημένο P-R διάστημα στο ΗΚΓ. Πρέπει παράλληλα να αποκλεισθούν άλλες διαγνώσεις που πιθανώς εκπληρούν τα κριτήρια πχ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος με συνυπάρχουσα στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Περίπου 1/3 των περιπτώσεων οξέως ρευματικού πυρετού έχουν ως αιτία ήπια ή αφανή στρεπτοκοκκική λοίμωξη, που δεν επισημάνθηκε κλινικά.(9)

H  επιβεβαίωση προηγούμενης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης βασίζεται στην ανίχνευση στρεπτοκοκκικών αντισωμάτων, στην καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος ή σε ιστορικό πρόσφατης νόσησης από οστρακιά.   Στον ρευματικό πυρετό το 80% των ασθενών παρουσιάζουν αυξημένο τίτλο ΑSΟ(>200 μονάδες Todd),  δύο μήνες μετά την έναρξη. Εάν συνεκτιμηθούν η αντι-DΝase Β ή η αντιυαλουρονιδάση το ποσοστό των ασθενών με ένα τουλάχιστον αντιστρεπτοκοκκικό ένζυμο φθάνει το 95%.(6)      Αν και ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Α παίζει κεντρικό ρόλο , άλλοι καθοριστικοί παράγοντες θεωρούνται η ευπάθεια του ξενιστή και η ευαισθησία του οργάνου- στόχου.

Παρά την αυξημένη επίπτωση στρεπτοκοκκικής φαρυγγίτιδας στον γενικό πληθυσμό, μόνο ένα μικρό ποσοστό παρουσιάζει ρευματικό πυρετό.(11) Ο ρευματικός πυρετός είναι σπάνιος σε παιδιά ηλικίας κάτω των 3 ετών, η συχνότητά του κορυφώνεται κατά την παιδική ηλικία και μειώνεται στην εφηβεία. Σχεδόν όλα τα παιδιά έχουν αναπτύξει προστατευτική ανοσία στην ηλικία των 12-13 ετών.(12)

Η πιθανότητα νόσησης  αυξάνεται κατά 50% σε άτομα στα οποία έχει προηγηθεί επεισόδιο ρευματικού πυρετού. Η ευπάθεια του ξενιστή φαίνεται ότι σχετίζεται επίσης με γενετικούς παράγοντες, αν και δεν έχουν εντοπιστεί τα υπεύθυνα γονίδια. Oικογενειακό ιστορικό ρευματικού πυρετού αναφέρεται σε 5%-18% των ασθενών.(13) Οι ρευματικές και αυτοάνοσες παθήσεις έχουν προ πολλού συσχετιστεί με την έκφραση ενός ειδικού φαινότυπου του Μείζονος  Συμπλέγματος Ιστοσυμβατότητας (MHC) Μελέτες γιά τον εντοπισμό ατόμων με προδιάθεση στον ρευματικό πυρετό, εντόπισαν ένα non-HLA δείκτη των Β λεμφοκυττάρων,  γνωστό ως 883 ή D8/17, ο οποίος αναγνωρίστηκε στο 100% ενός δείγματος ασθενών με ρευματικό πυρετό ( 6,14) και σε σημαντικά υψηλό ποσοστό στα αδέλφια των ασθενών (10)

Δεν έχουν όλα τα στελέχη GABS την ικανότητα να προκαλέσουν επεισόδιο ρευματικού πυρετού. Διαφορετικοί ορότυποι, όπως οι Μ τύποι 1,3,5,6,14,18,19,  έχουν συσχετιστεί με στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα και ρευματικό πυρετό. Είναι γενικά αποδεκτό ότι μόνον η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα οδηγεί σε ρευματικό πυρετό. Στρεπτοκοκκικά στελέχη που προκαλούν λοιμώξεις του δέρματος  δεν σχετίζονται με τον ρευματικό πυρετό, αλλά με την οξεία σπειραματονεφρίτιδα (6, 12).

Ως προς την ευαισθησία ενός οργάνου στόχου προς τον ρευματικό πυρετό, είναι πιθανόν στους ιστούς  να εκφράζονται ιδιαίτεροι παράγοντες, που προδιαθέτουν σε αντιδράσεις αυτοανοσίας. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ο στρεπτόκοκκος της ομάδας Α, μέσω πολυλειτουργικών  πρωτεινών της κυτταρικής  επιφάνειας, αισθάνεται το περιβάλλον (ξενιστή) και τροποποιεί κατάλληλα  την λοιμογόνο του δύναμη.(6)

Ο ρευματικός πυρετός απετέλεσε στο παρελθόν σημαντική αιτία θνησιμότητας και εξακολουθεί να αποτελεί πρόβλημα σε μη ανεπτυγμένες χώρες. Αν και η αντιβίωση εκριζώνει τον στρεπτόκοκκο, δεν είναι γνωστό εάν μπορεί ν’ αλλάξει την πορεία του ρευματικού πυρετού, αφού έχει ξεκινήσει η φλεγμονώδης διεργασία. Σε άτομα υψηλού κινδύνου απαιτείται προφύλαξη με αντιβιοτικά για αρκετά χρόνια και ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου.(15)

ΧOΡΕΙΑ  SYDENHAM

Η χορεία Sydenham αποτελεί μία από τις κύριες εκδηλώσεις του ρευματικού πυρετού και είναι από μόνη της αρκετή για να τεθεί η διάγνωση πρώτης προσβολής ρευματικού πυρετού (σύμφωνα με την τροποποίηση του 1992 των κριτηρίων του Jones).(7,16 )  Η χορεία μπορεί να εμφανιστεί 1-7 μήνες μετά την στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Όταν η χρονική απόσταση είναι μεγάλη, δεν ανιχνεύονται πλέον τα αντιστρεπτοκοκκικά αντισώματα. Τότε η διάγνωση τίθεται με αποκλεισμό άλλων  αιτίων χορείας.(16)

Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από ακούσιες κινήσεις, μυική αδυναμία, μειωμένο έλεγχο της λεπτής κινητικότητας, δυσαρθρία και διαταραχές της συμπεριφοράς(13)Οι ακούσιες κινήσεις εντοπίζονται κυρίως στο πρόσωπο και στα άνω άκρα, παύουν κατά τον ύπνο, επιτείνονται από την κούραση και το στρές και επηρεάζουν τις εκούσιες κινήσεις , ώστε να είναι ιδιαίτερα εμφανείς κατά την εκτέλεση κινήσεων που απαιτούν επιδεξιότητα. Το παιδί μπορεί να έχει αδέξιο βάδισμα, να πέφτουν τα πράγματα από τα χέρια του, να παρουσιάζει ομιλία  με εκρηκτικά ξεσπάσματα  και ο γραφικός χαρακτήρας του να αλλάξει και να γίνει ακατάστατος. (16,17)  Η μυική αδυναμία μπορεί να είναι τόσο έντονη, ώστε να καλύπτει την χορεία . Ηλεκτροεγκεφαλογραφικές ανωμαλίες είναι συχνές, αλλά σπάνια παρατηρούνται επιληπτικές κρίσεις. Ρευματική βαλβιδοπάθεια ανιχνεύεται ακροαστικά στο 1/3 των ασθενών και ηχοκαρδιογραφικά στο 60% των ασθενών. (16)

H παρουσία ψυχολογικών συμπτωμάτων είναι γνωστή από τις αρχές του 20ου αιώνα (16). Τα ψυχολογικά συμπτώματα είναι έντονα, αλλά συχνά παραμένουν αδιάγνωστα, είτε γιατί το παιδί ντρέπεται να τα αναφέρει, είτε γιατί ο γιατρός τα αποδίδει σε αντίδραση προσαρμογής στην νόσο. Περιλαμβάνουν συναισθηματική αστάθεια, εφιάλτες, άγχος αποχωρισμού, μειωμένο εύρος προσοχής και ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα.(18) Προηγούνται κατά 2-4 εβδομάδες των κινητικών συμπτωμάτων, κορυφώνονται παράλληλα μ’αυτά και συνήθως υφίενται καθώς υποχωρεί η χορεία , μπορεί όμως και να παραμείνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα.( 19, 20 )Η συχνότητά τους πιθανόν αυξάνεται μετά από επαναλαμβανόμενα επεισόδια χορείας (21)

Η διαφορική διάγνωση της χορείας από άλλες διαταραχές της κινητικότητας δεν είναι πάντα εύκολη, καθώς  μπορεί να συνυπάρχει με άλλα σύνδρομα των βασικών γαγγλίων. (11) Το φύλο θεωρείται παράγοντας που επηρεάζει την φαινοτυπική έκφραση της κινητικής διαταραχής, καθώς τα οιστρογόνα συσχετίζονται με την εμφάνιση χορείας (χορεία της κύησης ή μετά από λήψη αντισυλληπτικών δισκίων), 13,22,) και τα κορίτσια  παρουσιάζουν χορεία πολύ συχνότερα από τα αγόρια μετά την εφηβεία. Αντίθετα, η αυξημένη συχνότητα διαταραχών μυοσπασμάτων στους άνδρες, υποδυκνύει τα ανδρογόνα ως παράγοντα κινδύνου για τις διαταραχές μυοσπασμάτων και το σύνδρομο Tourette. (23)  Μεταξύ υποομάδων ασθενών με χορεία και μυοσπάσματα έχουν ανφερθεί συστηματικές εκδηλώσεις ρευματικού πυρετού (καρδίτις, αρθρίτις) μόνον στους ασθενείς με χορεία. (19)

Η χορεία διαρκεί από 1 μήνα έως 2 χρόνια .Ο συνήθης χρόνος ανάνηψης είναι 1-6 μήνες.(26)Το 1/3 των ασθενών παρουσιάζει ένα μεμονωμένο επεισόδιο, και το 20%-60%των ασθενών παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια υποτροπών μετά από GABS λοίμωξη, μέσα στα πρώτα 1-2 χρόνια από την αρχική προσβολή.Σε 10%-25% των ασθενών οι υποτροπές δεν σχετίζονται με στρεπτοκοκκική λοίμωξη.Το χρονικό διάστημα μεταξύ των υποτροπών κυμαίνεται από1-50 έτη(13)  Το χρονικό διάστημα μεταξύ της αρχικής λοίμωξης GABS και της πρώτης προσβολής χορείας είναι αρκετοί μήνες, αλλά αυτό που μεσολαβεί μεταξύ επόμενης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και νέας προσβολής χορείας είναι πολύ μικρότερο συνήθως λίγες μέρες έως λίγες εβδομάδες..24)  Δεν είναι σαφές εάν οι υποτροπές αντιπροσωπεύουν αναζωπύρωση χρόνιας αφανούς χορειακής δραστηριότητας, ή απάντηση σε ήπια στρεπτοκοκκική λοίμωξη, ή απάντηση σε άλλο μη-στρεπτοκοκκικό ερέθισμα, όπως ιούς, βακτήρια, ή άλλης αιτιολογίας ανοσολογική αντίδραση.(24,25 )  Η χορεία παραμένει στο 20%-50% των ασθενών(19)

Η χρήση αντιβιοτικών στην θεραπεία και προφύλαξη από τις στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, έχει μειώσει την επίπτωση της χορείας Sydenham, αν και σε πρόσφατες τοπικές επιδημίες ( στις Η.Π.Α.) αναφέρονται ποσοστά εμφάνισης χορείας  (30%)υψηλότερα από τα μέχρι σήμερα γνωστά (10%-20%)(16)

Ως υπολειπόμενα συμπτώματα εχουν αναφερθεί ανωμαλίες στο ΗΕΓ και στην κινητικότητα (τρόμος,έκτοπες κινήσεις, διαταραχή συντονισμού), επίμονα νευροψυχιατρικά προβλήματα και μελλοντική ανάπτυξη βαλβιδοπάθειας.(14)

Παλαιότερες νευροπαθολογικές μελέτες σε ασθενείς με χορεία Sydenham έχουν δείξει φλεγμονώδεις αλλοιώσεις  κυρίως στα βασικά γάγγλια και σε μικρότερο βαθμό στον φλοιό.(19) Μελέτες με MRI και λειτουργικές απεικονιστικές τεχνικές περιγράφουν οξείες αλλοιώσεις στα βασικά γάγγλια.(14) Μεταθανάτιες παθολογοανατομικές μελέτες αναφέρουν οξείες και χρόνιες νευρικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις, καθώς και αγγειακές και φλεγμονώδεις βλάβες.(14)Τα νευροπαθολογικά ευρήματα δεν είναι επαρκή να εξηγήσουν την παθοφυσιολογία της χορείας.(26)

Μέχρι το 1980 η χορεία Sydenham εθεωρείτο ως η μόνη εξωπυραμυδική διαταραχή-επακόλουθο της λοίμωξης με Β αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. Πρόσφατα,στο φάσμα των μεταστρεπτοκοκκικών διαταραχών της κινητικότητας, εκτός από την χορεία έχουν συμπεριληφθεί μυοσπάσματα (tics), δυστονία και μυόκλονος.(19 27)

Το ενδιαφέρον για την χορεία Sydenham ως πρότυπο αυτοάνοσης διαταραχής εκλυόμενης από λοιμώδη παράγοντα, έχει ενταθεί τελευταία, καθώς έχει προταθεί  ως μοντέλο παθοφυσιολογίας για ορισμένες μορφές Ιδεοψυχαναγκαστικής Διαταραχής και Διαταραχών μυοσπασμάτων/Tourette   κατά την παιδική ηλικία.

ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΕΣ  ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ   ΝΕΥΡΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ   ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ Β-ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΟ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ Α

Δύο παράλληλες γραμμές έρευνας στο Εθνικό Ιδρυμα Ψυχικής Υγείας των Η.Π.Α. (NIMH) οδήγησαν στην περιγραφή μιάς υποομάδας ασθενών με κοινά χαρακτηριστικά, που επονομάστηκε PANDAS (ακρώνυμο του: Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection –Παιδιατρικές Αυτοάνοσες Νευροψυχιατρικές Διαταραχές Σχετιζόμενες με Στρεπτοκοκκική λοίμωξη) (28)

1  Η μία γραμμή έρευνας αφορούσε σε παιδιά με χορεία Sydenham.Σε μελέτες ασθενών με χορεία Sydenham , ποσοστό 60%-100% παρουσίασαν ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα, που προηγήθηκαν 2-4 εβδομάδες των συμπτωμάτων της χορείας , κορυφώθηκαν σε ένταση παράλληλα με αυτά και υποχώρησαν με την αποδρομή της χορείας.(29) Η εμφάνιση των ψυχολογικών συμπτωμάτων πριν από την διαταραχή της κινητικότητας καθώς και η ομοιότητά τους με τα συμπτώματα της χρόνιας ΙΨΔ,  οδήγησε τους Swedo και συν. στην υποθέση ότι τόσο η χορεία όσο και η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή , είναι εκδήλωση της ίδιας παθολογικής διαδικασίας και ότι η χορεία Sydenham μπορεί να χρησιμεύσει ως  ιατρικό μοντέλο για την ΙΨΔ . (17,18)

2  Η άλλη γραμμή έρευνας αφορούσε στην θεραπεία Ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής, σε μία ομάδα 54 παιδιών και εφήβων. (16 ) To1/3 των ασθενών παρουσίαζε χορειόμορφες κινήσεις κατά την αρχική εξέταση και 15%των ασθενών παρουσίασε σύνδρομο Gilles dela Touretteστην συνέχεια, αν και η παρoυσία του συνδρόμου αποτελούσε αρχικό κριτήριο αποκλεισμού από την έρευνα. Κατά την διάρκεια  της προοπτικής μελέτης  εντοπίστηκε μία υποομάδα παιδιών, μικρής κυρίως ηλικίας, πού χαρακτηρίζονταν από επαναλαμβανόμενα επεισόδια ιδεοψυχαναγκαστικής συμπτωματολογίας  ή συνδρόμου Gilles dela Touretteμε αιφνίδια και εκρηκτική έναρξη, των οποίων είχε συνήθως  προηγηθεί στρεπτοκοκκική λοίμωξη. (12)  Τα επεισόδια αυτά συνοδεύονταν συχνά από συνοσηρά συμπτώματα παρόμοια με αυτά που έχουν περιγραφεί στον ρευματικό πυρετό και στην χορεία Sydenham, όπως συναισθηματική ευμεταβλητότητα, άγχος αποχωρισμού, νυκτερινή ενούρηση, υπερκινητικότητα, προβλήματα στην συγκέντρωση, διαταραχές του ύπνου και tics. Βάσει αυτών των ευρημάτων προτάθηκε ότι νευροψυχιατρικές διαταραχές μπορεί να εμφανιστούν ως  μεταστρεπτοκοκκικό επακόλουθο, ακόμη και απουσία χορείας. (18, 24)

Κατά συνέπεια, ορισμένες μορφές ΙΨΔ και διαταραχών μυοσπασμάτων με έναρξη στην παιδική ηλικία, θα μπορούσαν να αντιπροσωπεύουν μία αυτοάνοση διαταραχή του κεντρικού νευρικού συστήματος.Στήριγμα στην υπόθεση αυτή αποτελούσαν τα νευροανατομικά και νευροψυχολογικά  ευρήματα δυσλειτουργίας των βασικών γαγγλίων τόσο στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και στις διαταραχές μυοσπασμάτων, όσο και στην χορεία Sydenham, (29,30) καθώς και η εύρεση όμοιων αντινευρωνικών αντισωμάτων και στις δύο διαταραχές. (16, 31,32)

Βάσει κλινικών παρατηρήσεων διαμορφώθηκαν 5 κριτήρια για τον καθορισμό της υποομάδας ασθενών PANDAS:  (24, 28,33)

1.Παρουσία Ιδεοψυχαναγκαστικής Διαταραχής, ή Διαταραχής tic (διαγνωστικά κριτήρια DSM-III-R ή  DSM-IV)

2. Eναρξη των συμπτωμάτων πριν την εφηβεία, συνήθως μεταξύ 3 και 12 ετών.

3. Απότομη έναρξη και πορεία κατά επεισόδια της βαρύτητας των συμπτωμάτων.Tα συμπτώματα υποχωρούν σε διάστημα εβδομάδων η μηνών και συχνά εξαφανίζονται μεταξύ των υποτροπών.

4. Χρονική συσχέτιση με λοίμωξη από  Β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. Η τεκμηρίωση της σχέσης μεταξύ έξαρσης των συμπτωμάτων και στρεπτοκοκκικής λοίμωξης προυποθέτει  προοπτική  εκτίμηση των ασθενών.Το χρονικό διάστημα  μεταξύ της αρχικής λοίμωξης και της εμφάνισης νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων θεωρήθηκε αρχικά ως ταυτόσημο με αυτό του ρευματικού πυρετού(6-9 μήνες). Πιο πρόσφατες παρατηρήσεις στην ομάδα PANDAS έχουν προσδιορίσει πολύ μικρότερο χρονικό χάσμα  μεταξύ της λοίμωξης και της έναρξης των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων (7 ημέρες έως λίγες εβδομάδες). Η παρουσία των συμπτωμάτων πρέπει να εκτείνεται πέραν της διάρκειας της ενεργής στρεπτοκοκκικής νόσου.

5. Παρουσία νευρολογικών ανωμαλιών κατά την περίοδο έξαρσης των συμπτωμάτων. Το 95% των παιδιών της ομάδας PANDAS παρουσιάζουν χορειόμορφες κινήσεις  (μικρές ακούσιες κινήσεις που συμβαίνουν ακανόνιστα και άρυθμα σε διάφορους μύες, κυρίως των άνω άκρων και του προσώπου, πχ  λεπτές κινήσεις των δακτύλων σαν ‘παίξιμο πιάνου’) που εκλύονται κατά την νευρολογική εξέταση, (σε αντίθεση με τις χορειακές κινήσεις που είναι παρούσες συνεχώς και υποδηλώνουν χορεία Sydenham). Η παρουσία ρευματικού πυρετού-χορείας  Sydenham αποτελεί κριτήριο αποκλεισμού από την ομάδα PANDAS.

Eφαρμόζοντας τα ανωτέρω κριτήρια, οι Swedo και συνεργάτες επέλεξαν και περιέγραψαν τις πρώτες 50 περιπτώσεις (24) και ανέπτυξαν ένα μοντέλο παθογένεσης της διαταραχής PANDAS: παθογόνος οργανισμός  +  ευπαθής ξενιστής  ~   αυτοάνοση αντίδραση   ~   χορεία Sydenham ή PANDAS. Η μέση ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων ήταν μικρότερη κατά 3 χρόνια σε σύγκριση με άλλες ομάδες παιδιών με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και διαταραχή tics και τα αγόρια περισσότερα από τα κορίτσια (σε ηλικία άνω των 8 ετών 2,6:1, και κατω των 8 ετών 4,7:1)

Η ψυχιατρική συνοσηρότητα ήταν υψηλή στα παιδιά της ομάδας PANDAS: Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής-υπερκινητικότητα (ΔΕΠ/Υ) 40%, συναισθηματικές διαταραχές 42%,διαταραχές άγχους 32%, καθώς και μία σειρά συμπτωμάτων και αλλαγών στην συμπεριφορά (συναισθηματική αστάθεια, άγχος αποχωρισμού,  ευερεθιστότητα και διαταραχές στον ύπνο). (24) Οι συνοσηρές διαταραχές ακολουθούν το ίδιο μοντέλο αιφνίδιας έναρξης και χρονικής συσχέτισης με την λοίμωξη, ιδίως η ΔΕΠ/Υ.

Ο αρχικός σκοπός της περιγραφής της ομάδας PANDAS ήταν η ταυτοποίηση μιάς κλινικά ομοιογενούς ομάδας χρήσιμης σε ερευνητικές μελέτες.(34) Το PANDAS συνιστά υπόθεση αιτιοπαθογένειας  ορισμένων παιδιατρικών νευροψυχιατρικών διαταραχών και δεν αποτελεί ακόμη διάγνωση. Tα κριτήρια του PANDAS   διαμορφώθηκαν μέσω της κλινικής παρατήρησης και είναι πιθανόν να εξελιχθούν περαιτέρω.

H επιστημονική αντιπαράθεση (28, 35) οδήγησε σε περαιτέρω διευκρινίσεις ως προς την αξιολόγηση και την χρήση των κριτηρίων:

Α.Το ηλικιακό κριτήριο βασίζεται στην αυξημένη συχνότητα μεταστρεπτοκοκκικών επακόλουθων στην ηλικιακή ομάδα 3-13 ετών, πιθανώς λόγω ανάπτυξης προστατευτικής ανοσίας προς τον στρεπτόκοκκο μετά την εφηβεία (στο 98%των παιδιών >12 ετών)(28)

Β. Η αιφνίδια έναρξη (εμφάνιση κλινικά σημαντικών συμπτωμάτων σε 24-48 ώρες)διαφέρει από την πιο αργή και βαθμιαία διακύμανση των συμπτωμάτων, που παρατηρείταιστην ΙΨΔ και στις διαταραχές tic.Συχνά αναζητείται επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση.

Γ.Αν και η διάγνωση  διαταραχής μυοσπασμάτων ή/και ΙΨΔ είναι προυπόθεση για την συμμετοχή στην ομάδα PANDAS, η ψυχιατρική συνοσηρότητα  είναι ιδιαίτερα υψηλή και συχνά πληρούνται τα διαγνωστικά κριτήρια  για  ΔΕΠ/Υ και άγχος αποχωρισμού. Είναι πιθανόν αυτές οι διαγνώσεις να συμπεριληφθούν μελλοντικά στα κριτήρια PANDAS .(34,36)

Δ. Το πιο σημαντικό αλλά και πιο περίπλοκο στην τεκμηρίωση κριτήριο, είναι το κριτήριο της χρονικής συσχέτισης με στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις είναι πολύ συχνές στα παιδιά, καθώς και ο αριθμός των ασυμπτωματικών φορέων (12,24,28,34,36).Επομένως μία μεμονωμένη καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος ή αυξημένος τίτλος αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων δεν επαρκεί ως απόδειξη συσχέτισης. Απαιτείται μακροπρόθεσμη προοπτική τεκμηρίωση στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, σε δύο συνεχόμενα επεισόδια νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων, καθώς και τεκμηρίωση απουσίας λοίμωξης κατά την περίοδο της υποχώρησης των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων. Επομένως είναι απαραίτητη η μέτρηση τίτλου αντισωμάτων, καθώς η προοπτική διερεύνηση πρέπει να αποδείξει ότι θετικοί τίτλοι σχετίζονται με αναζωπύρωση των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων αλλά και ότι αρνητικοί (ή μειούμενοι) τίτλοι σχετίζονται με ύφεση των συμπτωμάτων. Ένα παιδί με πολλαπλές υποτροπές χωρίς στρεπτοκοκκική λοίμωξη δεν μπορεί να συμπεριληφθεί στην ομάδα PANDAS, ούτε ένα παιδί με πολλαπλές στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, που δεν συνοδεύονται από αναζωπύρωση των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων. Η θεραπεία με αντιβιοτικά μπορεί να καταστείλει την αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων.

Ε. Παιδιά της ομάδας PANDAS μπορεί να παρουσιάσουν υποτροπές των συμπτωμάτων, χωρίς προηγούμενη εμφανή στρεπτοκοκκική λοίμωξη. Θεωρείται πιθανόν ότι ο στρεπτόκοκκος μπορεί να είναι ο αρχικός εκλυτικός παράγοντας της αυτοανοσίας και ότι επόμενες υποτροπές   πυροδοτούνται από ιούς ,άλλα βακτήρια , ή εμβολιασμούς. Υποτροπές μη στρεπτοκοκκικής αιτιολογίας έχουν αναφερθεί και στην χορεία Sydenham.(25)

Τέλος,εκτός από την ομάδα PANDAS, έχουν περιγραφεί πρόσφατα και άλλες υποομάδες μεταστρεπτοκοκκικών αυτοάνοσων διαταραχών με εξωπυραμιδικά και ψυχιατρικά συμπτώματα (27,36,37,38,39,40) Πιθανόν το φάσμα των αυτοάνοσων διαταραχών της κινητικότητας και της συμπερφοράς είναι  ευρύτερο και περιλαμβάνει σημεία παρκινσονισμού, δυστονία, μυόκλονο, τριχοτιλλομανία, υπερκινητικότητα, διάσπαση προσοχής, διαταραχές του ύπνου και της διατροφής.(19,21,39,41,42,43,44,45 )

ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

H σχέση μεταξύ εγκεφαλικής οργανικής νόσου και ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων ήταν γνωστή  από τις αρχές του εικοστού αιώνα . Τα βασικά γάγγλια και άλλες υποφλοιώδεις δομές είχαν περιγραφεί ως  περιοχές  του εγκεφάλου σχετιζόμενες με τα ψυχιατρικά συμπτώματα. Νεώτερα δεδομένα επιβεβαιώνουν αυτή την σχέση. (46)

Η  διάγνωση της Ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής γίνεται με βάση τα χαρακτηριστικά της συμπτώματα, που είναι οι ιδεοληψίες και οι ψυχαναγκαστικές πράξεις. Οι ιδεοληψίες είναι σκέψεις, εικόνες ή παρορμήσεις, που εισβάλουν στην συνείδηση του ατόμου κατά τρόπο ακούσιο, επαναληπτικό και στερεότυπο. Οι ψυχαναγκαστικές πράξεις είναι επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές ή και νοητικά εκτελούμενες πράξεις, που το άτομο αισθάνεται υποχρεωμένο να επαναλαμβάνει πολλές φορές σύμφωνα με άκαμπτους κανόνες, αν και δεν συντελούν στην εκπλήρωση χρήσιμων σκοπών, πέρα από το να μειώσουν την δυσφορία και το άγχος από τις ιδεοληψίες.Οι ιδεοληψίες και οι ψυχαναγκασμοί προκαλούν δυσφορία , καταναλώνουν πολύ χρόνο και παρεμβαίνουν σημαντικά στην φυσιολογική λειτουργικότητα του ατόμου.(47)

Οι πιο συχνές ιδεοληψίες αναφέρονται σε φόβους μόλυνσης ( σκόνη, μικρόβια, τοξικές ουσίες) ,παθολογική αμφιβολία (πχ φόβο ότι έχει προκαλέσει ατύχημα ή ότι τα πράγματα δεν έχουν γίνει όπως πρέπει), ανησυχίες για τη μορφή και λειτουργία του σώματος, ανάγκη για συμμετρία, παρορμήσεις με επιθετικό, σεξουαλικό ή βλάσφημο περιεχόμενο, ή μουσική, λέξεις αριθμοί, σκηνές. Οι πιο συχνές ψυχαναγκαστικές πράξεις αφορούν σε  τελετουργίες ελέγχου (αν είναι κλειστές οι πόρτες, οι διακόπτες κλπ), πλυσίματος- καθαριότητας, τακτοποίησης με συμμετρία και ακρίβεια, συσσώρευση άχρηστων αντικειμένων. Τα συμπτώματα μπορεί να αλλάζουν μορφή, παρουσιάζουν εξάρσεις και υφέσεις και επιδεινώνονται από το στρές.(47) Ο φόβος λήψης τροφής (πνιγμού), είναι συχνή ιδεοληψία σε παιδιά που εμφανίζουν ΙΨΔ μετά από λοίμωξη (42,43)Το άτομο αντιλαμβάνεται ότι οι σκέψεις και οι συμπεριφορές του είναι υπερβολικές ή παράλλογες, αν και αυτό δεν ισχύει πάντα στα παιδιά. Επειδή  οι ασθενείς ντρέπονται για τα συμπτώματά τους ή φοβόνται ότι θα χαρακτηριστούν ‘τρελλοί’, δεν δίνουν πρόθυμα  πληροφορίες και είναι πολύ σημαντικό να ερωτώνται άμεσα και συγκεκριμένα για την παρουσία συμπτωμάτων.

H  θεραπεία συμπεριφοράς και/ή φαρμακευτική αγωγή είναι οι μέθοδοι επιλογής στην αντιμετώπιση της ΙΨΔ. Το τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό κλομιπραμίνη είναι αποτελεσματικό, αλλά σήμερα έχει σχεδόν αντικατασταθεί από τους ασφαλέστερους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI’s) φλουβοξαμίνη, παροξετίνη, σερταλίνη και φλουοξετίνη.(48) Η θεραπεία συμπεριφοράς παρέχεται από  εκπαιδευμένο θεραπευτή και έχει πολύ καλά αποτελέσματα μόνη της, ή σε συνδυασμό με φαρμακευτική αγωγή.(49)

Τα μυοσπάσματα (tics) είναι γρήγορες, επαναλαμβανόμενες μυικές συσπάσεις, που έχουν σαν αποτέλεσμα κινήσεις ή ήχους. Ονομάζονται ‘απλά’ όταν οι μυικές συσπάσεις αφορούν σε παρεμφερείς λειτουργικά ομάδες μυών (πχ ανοιγοκλίσιμο ματιών, μορφασμοί, κινήσεις ώμων, βήξιμο, ρουθούνισμα, σφύριγμα ). Ονομάζονται ‘σύνθετα’ όταν οργανώνονται σε κινήσεις που μοιάζουν με σκόπιμη συμπεριφορά      ( πχ φτιάξιμο μαλλιών, άγγιγμα ή όσφρανση αντικειμένων, επανάλληψη κινήσεων ή λέξεων, άσεμνες εκφράσεις ή χειρονομίες) Παρουσιάζουν εξάρσεις και υφέσεις, επιδεινώνονται από το στρές και είναι πιο συχνά στα αγόρια. Μπορεί να είναι δύσκολη η διάκριση μεταξύ σύνθετων μυοσπασμάτων και ψυχαναγκαστικών πράξεων.Οι διαταραχές μυοσπασμάτων  διακρίνονται (σύμφωνα με το διαγνωστικό σύστημα DSM-IV) σε : παροδική διαταραχή μυοσπασμάτων, χρόνια διαταραχή κινητικών ή ηχητικών μυοσπασμάτων, και στην πιο σοβαρή διαταραχή,που είναι το σύνδρομο Gillesdela Tourette.(50)

Το σύνδρομο Tourette χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλαπλών κινητικών μυοσπασμάτων και ενός τουλάχιστον ηχητικού μυοσπάσματος (όχι απαραιτήτως την ίδια χρονική περίοδο), που εμφανίζονται πολλές φορές την ημέρα, για διάστημα μεγαλύτερο από ένα έτος και χωρίς ελεύθερο μεσοδιάστημα μεγαλύτερο των τριών μηνών. Εχει έναρξη πριν τα 18 και προκαλεί σοβαρή δυσφορία και διατάραξη της λειτουργικότητας του ατόμου. Το σύνδρομο Tourette δεν είναι ούτε τόσο σπάνιο, ούτε τόσο απλό και ομοιογενές όσο θεωρείτο παλαιότερα. Υπάρχει σημαντική συνοσηρότητα κυρίως με  ΙΨΔ και ΔΕΠ/Υ, αλλά και με αυτοτραυματική συμπεριφορά, άγχος ,κατάθλιψη και σχολική αποτυχία.( tourette)

Εχουν διατυπωθεί πολλές υποθέσεις ως προς τα αίτια της ΙΨΔ και του συνδρόμου Τourette . Φαίνεται ότι τόσο  βιολογικοί και γενετικοί όσο και περιβαλλοντικοί επιβαρυντικοί παράγοντες  προκαλούν δυσλειτουργία νευρωνικών κυκλωμάτων που συνδέουν περιοχές του μετωπιαίου φλοιού, του θαλάμου και των βασικών γαγγλίων.(50,51)

Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλλαμβάνει εκπαίδευση του ασθενούς και της οικογένειας, θεραπεία συμπεριφοράς, ψυχολογική υποστήριξη για την αντιμετώπιση των δευτερογενών συναισθηματικών προβλημάτων και σε σοβαρές περιπτώσεις φαρμακευτική αγωγή. Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι οι ανταγωνιστές της ντοπαμίνης, τα ‘άτυπα’ αντιψυχωσικά , και σπανιώτερα οι α-2 αδρενεργικοί διεγέρτες. (50)

MHΧΑΝΙΣΜΟΙ ΑΥΤΟΑΝΟΣΙΑΣ  ΣΤΟΝ Ρευματικό.Πυρετό.  Χορεία.Sydenham και PANDAS

Οι Husby και συν το 1976, παράλληλα με τους Kingston και Glynn, ανέφεραν παρουσία αντινευρωνικών αντισωμάτων μετά από λοίμωξη με β-αιμολυτκό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. (6,14,27,32,44,52,53) Μελετώντας μία μεγάλη ομάδα παιδιών και ενηλίκων με ρευματικό πυρετό, βρήκαν μεγαλύτερη συχνότητα αντινευρωνικών αντισωμάτων ( κυρίως προς τον κερκοφόρο και υποθαλαμικούς πυρήνες) σε ασθενείς με χορεία Sydenham (46%), απ’ότι σε ασθενείς με ρευματική καρδίτιδα (14%) και σε άτομα της ομάδας ελέγχου (1,8%-4%). H παρουσία  αντινευρωνικών αντισωμάτων συσχετιζόταν με την βαρύτητα και την διάρκεια των επεισοδίων χορείας και διαρκούσε έως 1-4 μήνες μετά την παύση των χορειακών κινήσεων. Δεν υπήρχε  συσχετισμός με τους τίτλους των αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων. (32)

Τα αντινευρωνικά αντισώματα ήταν δυνατόν να απομακρυνθούν από ορό ασθενών, μέσω απορόφησής τους από παρασκεύασμα  μεμβρανών του β-αιμολυτικού στρεπτόκοκκου της ομάδας Α, εύρημα που σημαίνει διασταυρούμενη αντίδραση μεταξύ νευρικών ιστών και στρεπτοκοκκικών μεμβρανών, με αποτέλεσμα την αυτοανοσία. Ο τρόπος αυτός πρόκλησης αυτοανοσίας ονομάζεται μοριακή μίμηση  και θεωρείται ως ένας από τους μηχανισμούς  αυτοανοσίας (4,54)

Συμφωνα με το μοντέλο της μοριακής μίμισης, όταν ένα εξωγενές  αντιγόνο  έχει κοινές ακολουθίες αμινοξέων (επιτόπους) με κάποιο συστατικό του οργανισμού του ξενιστή, η ανοσολογική απάντηση κατά του εξωγενούς αντιγόνου στρέφεται και κατά του εαυτού, μέσω διασταυρούμενης αντίδρασης.(2)  Θεωρείται πιθανόν ότι ακολουθίες αμινοξέων της Μ πρωτείνης (του στρεπτοκοκκικού κυτταρικού τοιχώματος) είναι ομόλογες με ακολουθίες αμινοξέων στoν εγκεφαλικό ιστό του ξενιστή και ιδιαίτερα στα βασικά γάγγλια (53),με αποτέλεσμα τα αντισώματα που παράγονται κατά του στρεπτοκόκκου, να στρέφονται και εναντίον πρωτεινών του εγκεφαλικού ιστού (37). Η Μ πρωτείνη, αν και η πλέον μελετημένη, δεν είναι το μοναδικό αντιγόνο του στρεπτόκοκκου της ομάδας Α, που προκαλεί διασταυρούμενη ανοσολογική αντίδραση (6) Επί πλέον, οι Μ πρωτείνες αντιδρούν διασταυρούμενα και με αντιγόνα άλλων βακτηριδίων, γεγονός που πιθανόν εξηγεί γιατί ένα σημαντικό ποσοστό υποτροπών της χορείας Sydenham , καθώς και αρκετές περιπτώσεις PANDAS, δεν προκαλούνται από στρεπτοκοκκική λοίμωξη.

Αυξημένος τίτλος αντινευρωνικών αντισωμάτων αποτελεί σταθερό εύρημα σε πολλές μελέτες ασθενών με χορεία Sydenham Aρκετές μελέτες  αναφέρονται στην πιθανή σχέση μεταξύ μεταστρεπτοκοκκικής αυτοανοσίας και ΙΨΔ, και διαταραχών  μυοσπασμάτων  όχι μόνο στην χορεία Sydenham και στην υποομάδα PANDAS, αλλά  και στο σύνολο των ασθενών με αυτές τις ψυχιατρικές διαταραχές. Οι παράμετροι που εξετάζονται είναι τα αντινευρωνικά  και τα αντιστρεπτοκοκκικά αντισώματα και το πώς αυτά πιθανόν σχετίζονται με την διάρκεια, συχνότητα και βαρύτητα των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων.

Οι Kiessling και συν, ακολουθόντας τη μεθοδολογία των Husby και συν εξέτασαν την παρουσία αντινευρωνικών και αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων σε παιδιά με διαταραχές κινητικότητας  (χορεία, μυοσπάσματα,  σύνδρομο Tourette, υπερκινητικότητα) (27) Αν και  στην πλειοψηφία  των παιδιών με διαταραχές κινητικότητας, δεν ανιχνεύτηκαν αντινευρωνικά αντισώματα ,βρέθηκε θετική συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων, αντινευρωνικών αντισωμάτων και διαταραχών κινητικότητας.

Οι Sweedo και συν  βρήκαν σε 10 από 11 παιδιά με χορεία Sydenham θετικά αντινευρωνικά αντισώματα. (17)

Οι Kotby και συν εξέτασαν  40 παιδιά με χορεία  Sydenham και 40 υγιή παιδιά, προκειμένου να διαπιστώσουν  κατά πόσο η παρουσία αντινευρωνικών αντισωμάτων  σχετίζεται με την βαρύτητα, την διάρκεια και τον αριθμό επεισοδίων της νόσου. Οι ασθενείς με οξεία χορεία είχαν το υψηλότερο ποσοστό (100%), με χρόνια χορεία (διάρκειας άνω των 6 μηνών) 93%,και με ιστορικό χορείας χωρίς ενεργή νόσο 44%. (55) Η βαρύτητα και ο αριθμός των επεισοδίων δεν συσχετίστηκαν με το ποσοστό των αντισωμάτων Στα υγιή παιδιά δεν εντοπίστηκαν αντινευρωνικά αντισώματα.

Οι Church και συν διερεύνησαν το κατά  πόσο μπορούν να χρησιμεύσουν τα αντινευρωνικά αντισώματα ως διαγνωστικός δείκτης.(44,52) στις μεταστρεπτοκοκκικές διαταραχές της κινητικότητας. Ομάδα 40 παιδιών με διαταραχές κινητικότητας και προηγηθείσα στρεπτοκοκκική λοίμωξη παρουσίασαν σημαντικά αυξημένα αντινευρωνικά αντισώματα, σε σύγκριση με 150 άτομα τριών ομάδων ελέγχου (p<0,0001). Tα αντινευρωνικά αντισώματα ήταν αυξημένα κατά την φάση ενεργής νόσου και μειωμένα κατά την φάση υποχώρησης των συμπτωμάτων. Σε άλλη μελέτη εξέτασαν 100 ασθενείς με σύνδρομο Tourette και 190 άτομα ομάδας ελέγχου για παρουσία αντιστρεπτοκοκκικών και αντινευρωνικών (κατά των βασικών γαγγλίων) αντισωμάτων.Βρήκαν σημαντική αύξηση Αντιστρεπτολυσίνης-Ο  στα παιδιά (p< .0001) και στους ενηλίκους (p<.05) με σύνδρομο Tourette, καθώς και αυξημένα αντινευρωνικά αντισώματα (56)

Οι Singer και συν βρήκαν αυξημένα αντισώματα κατά των βασικών γαγγλίων σε 9 παιδιά με χορεία Sydenham , ενώ σε 15 παιδιά της ομάδας PANDAS δεν υπήρχε διαφορά σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου.(57) Σε άλλη μελετη εξέτασαν ορό από 48 παιδιά με PANDAS, 46 με σύνδρομο Tourette και 43 παιδιά ομάδας ελέγχου και δεν βρήκαν διαφορές ως προς τα αντινευρωνικά αντισώματα μεταξύ των τριών ομάδων.(58)  Σε  άλλη μελέτη 41 παιδιών με διαταραχή Tourette δεν βρήκαν διαφορά στους τίτλους αντιστρεπτολυσίνης μεταξύ ασθενών και  39 παιδιά ομάδας ελέγχου.Αναφέρουν όμως σημαντικά αυξημένα αντινευρωνικά αντισώματα (κατά της ωχράς σφαίρας) σε σύγκριση με την ομάδας ελέγχου.(59) Επισημαίνουν πάντως ότι χρειάζονται προοπτικές μελέτες , για να διαπιστωθεί εάν τα αυτοαντισώματα σχετίζονται με διακυμάνσεις στην κλινική δραστηριότητα.(58)

Οι Cardona  και Orefici  σε μελέτη  διάρκειας 33 μηνών παρακολούθησαν 150 παιδιά με διαταραχές μυοσπασμάτων (43 με αιφνίδια έναρξη) χωρίς ιστορικό ρευματικού πυρετού και 150 παιδιά χωρίς διαταραχές μυοσπασμάτων για παρουσία κλινικών και εργαστηριακών σημείων στρεπτοκοκκικής λοίμωξης .(60) 38% των παιδιών με μυοσπάσματα παρουσίασε αυξημένους τίτλους  αντιστρεπτολυσίνης-Ο (>500 IU), σε σύγκριση με  2% της ομάδας ελέγχου  (p< .001).Κανένα από τα παιδιά με μυοσπάσματα δεν είχε εμφανίσει κλινικά σημεία στρεπτοκοκκικής λοίμωξης.

Οι Morshed και συν , σε μελέτη 227 ασθενών επιβεβαιώνουν την παρουσία αντινευρωνικών αντισωμάτων στην χορεία Sydenham, ενώ στο σύνδρομο Tourette δεν υπήρχε σχεδόν διαφορά  από την ομάδα ελέγχου. Ως εκ τούτου είναι επιφυλακτικοί στην υιοθέτηση της χορείας Sydenham ως μοντέλο αιτιοπαθογένειας για το σύνδρομο Tourette.(61)

Οι Murphy και συν  αναφέρουν αυξημένους τίτλους αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων σε παιδιά με ΙΨΔ και/ή διαταραχές μυοσμασμάτων στα οποία τα συμπτώματα είχαν μεγάλη διακύμανση, σε σύγκριση με παιδιά με τις ίδιες διαταραχές, στα οποία τα συμπτώματα δεν παρουσίαζαν ιδιαίτερες διακυμάνσεις.(62) Σε άλλη μελέτη 12 παιδιών της ομάδας PANDAS βρήκαν αυξημένα αντιστρεπτοκοκκικά αντισώματα, κατά τα επεισόδια υποτροπής των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων. (63)

Οι Singer και συν αναφέρουν αιφνίδια έναρξη συμπτωμάτων, σε 42 (53%) από 80 παιδιά με διαταραχές μυοσπασμάτων. Το 19% είχαν παρουσιάσει λοίμωξη τις προηγούμενες 6 εβδομάδες (11% στρεπτοκοκκική, 9% μη στρεπτοκοκκική). (64)

Μία μεγάλη επιδημιολογική μελέτη διεξάχθηκε σε πληθυσμό 75000 παιδιών ηλικίας 4-13 ετών, από 1/1/1992 έως 31/12/1999, για να διερευνηθεί η σχέση νεροψυχιατρικών συμπτωμάτων με προηγηθείσα στρεπτοκοκκική λοίμωξη.(65) 144 παιδιά πληρούσαν τα κριτήρια συμμετοχής στην έρευνα (πρώτο επεισόδιο ΙΨΔ, μυοσπασμάτων – Tourette, άτομο ομάδας ελέγχου με ίδια ηλικία, φύλο, θεράποντα ιατρό και συχνότητα αναζήτησης ιατρικών υπηρεσιών, ιατρικά αρχεία διαθέσιμα για 2 χρόνια πριν το πρώτο επεισόδιο). Βρέθηκε ότι  υπάρχει διπλάσιος κίνδυνος έναρξης  νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων στους 3 μήνες μετά από στρεπτοκοκκική λοίμωξη, και τριπλάσιος κίνδυνος έναρξης νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων, όταν υπήρχαν πολλαπλές στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις τους προηγούμενους 12 μήνες.Τα αντινευρωνικά αντισώματα ήταν αυξημένα , ιδιαίτερα στα παιδιά με σύνδρομο Tourette.

Αν και οι έρευνες δεν είναι πάντα καταφατικές  (10,55,57,61,66,67 ), στην πλειοψηφία τους επιβεβαιώνουν  την παρουσία αντινευρωνικών αντισωμάτων και υποστηρίζουν την ύπαρξη μεταστρεπτοκοκκικών αυτοάνοσων νευροψυχιατρικών διαταραχών στα παιδιά. Υπάρχει πάντωσ συμφωνία  μεταξύ των ειδικών στο ότι, τα εργαστηριακά και κλινικά στοιχεία πρέπει να ερευνώνται σε προδρομικές  μακροπρόθεσμες μελέτες,  αντί να εξάγονται συμπεράσματα από τα ευρήματα σε μία δεδομένη χρονική στιγμή.(67)

Δύο ερωτήματα περιμένουν απάντηση: Είναι τα βασικά γάγγλια το βιολογικό υπόστρωμα των αυτοάνοσων μεταστρεπτοκοκκικών νευροψυχιατρικών διαταραχών ; Είναι τα αντινευρωνικά αντισώματα παθογόνα και με ποιό μηχανισμό ;

Η αυξημένη παρουσία   αντινευρωνικών αντισωμάτων στα βασικά γάγγλια , τα νευροανατομικά και απεικονιστικά ευρήματα καθώς και η κλινική εικόνα της χορείας Sydenham παραπέμπουν σε προσβολή των βασικών γαγγλίων.(18,31,) Τα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα και η διαταραχή μυοσπασμάτων/Tourette, σχετίζονται επίσης  με δυσλειτουργία των βασικών γαγγλίων. (51,68)

Αντινευρωνικά αντισώματα έχουν ανιχνευτεί και σε άλλες περιοχές του εγκεφάλου . (32,52) Η πιθανή  τοπογραφική εξειδίκευση των αυτοαντισωμάτων μπορεί να προσδιοριστεί μόνο με παράλληλη προσεκτική ανάλυση διαφόρων περιοχών του εγκεφάλου.(38,53,57) Ο ρόλος των αυτοαντισωμάτων στην παθογένεση της χορείας δεν είναι γνωστός. (18) Δεν έχει αποδειχθεί εάν και κατά πόσον αυτά έχουν λειτουργική επίδραση στους νευρώνες,  καθώς η παρουσία τους μπορεί να μην είναι αιτία αλλά αποτέλεσμα μίας αυτοάνοσης κατάστασης και  τοπικής καταστροφής ιστών.(44,69,)  Δεν είναι ακόμη γνωστά τα εγκεφαλικά αντιγόνα, που αντιδρούν διασταυρούμενα με αντιστρεπτοκοκκικά αντισώματα. Aντίθετα, στην ρευματική καρδίτιδα έχει προσδιοριστεί  η  μυοσίνη  ως καρδιακό αυτοαντιγόνο, εναντίον του οποίου στρέφονται τα αντιστρεπτοκοκκικά  αντισώματα  (14 )  Υπάρχουν ενδείξεις ότι σημαντικό ποσοστό των αντινευρωνικών αντισωμάτων αντιδρούν επίσης με πρωτείνες του μυοκαρδίου(32,53)

Η  μοριακή μίμηση δεν θεωρείται επαρκής να προκαλέσει νόσο, αλλά πρέπει παράλληλα να υπερκεραστεί ο μηχανισμός με τον οποίο ο οργανισμός προστατεύεται από τα αυτοαντιγόνα, διαδικασία που πιθανώς σχετίζεται με γενετική προδιάθεση. (4,10)

Eπίσης, δεν έχει γίνει πλήρως κατανοητός ο τρόπος με τον οποίο έρχονται σε επαφή αντισώματα με εγκεφαλικούς ιστούς. Τα διασταυρούμενα με τον εγκέφαλο αντιδρώντα αντισώματα έχουν ανιχνευτεί στον ορό και δεν είναι γνωστό αν παράγονται στον εγκέφαλο, ή αν διαπερνούν το αιματοεγκεφαλικό φραγμό.(53) Ο αδιαπέραστος αιματοεγκεφαλικός φραγμός είναι δυνατόν ‘να ανοίξη’υπό την επίδραση παραγόντων όπως η επινεφρίνη (70) Εχει αναφερθεί διάσπαση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού σε δύο ασθενείς με χορεία Sydenham (71) Ο παράγοντας που ‘ανοίγει’ τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, πιθανώς καθορίζει και την περιοχή στην οποία θα παρουσιαστεί η βλάβη.

Εχει προταθεί επίσης ανάπτυξη ντοπαμινεργικής υπερευαισθησίας λόγω βλάβης νευρώνων στα βασικά γάγγλια, μετά από επαναλαμβανόμενα επεισόδια χορείας Sydenham. (55,72)

D8/17

Οι Pottaroyo και συν περιέγραψαν  ένα Β λεμφοκυτταρικό ισοαντιγόνο, ονομαζόμενο 883, με ευρεία έκφραση σε όλους σχεδόν τους ασθενείς με ρευματικό πυρετό. (71) Οι Zabriskie και συν. παρήγαγαν το μονοκλονικό αντίσωμα D8/17 που αναγνωρίζει το αντιγόνο 883. Αρκετές μελέτες επιβεβαίωσαν την σημαντικά συχνότερη παρουσία του D8/17 σε ασθενείς με ρευματικό πυρετό και χορεία Sydenham σε σύγκριση με ομάδες ελέγχου. Εχουν βρεθεί επίσης υψηλά ποσοστά D8/17  σε συγγενεις ασθενών με χορεία Sydenham και PANDAS  (10) Θεωρήθηκε πιθανόν να αποτελεί γενετικά καθορισμένο δείκτη για την προδιάθεση στον ρευματικό πυρετό.

Ο τρόπος με τον οποίο το D8/17 σχετίζεται με τη νόσο δεν έχει γίνει κατανοητός.(73) Σημαντικά υψηλότερη συχνότητα D8/17 θετικών κυττάρων παρατηρήθηκε σε παιδιά με χορεία Sydenham (89%), σε σύγκριση με υγιή παιδιά (14) Επί πλέον, σε ασθενεις της ομαδας PANDAS βρέθηκαν ποσοστά θετικότητας του D8/17 όμοια με αυτά ασθενών με ρευματικό πυρετό ή χορεία, και πολύ διαφορετικά από αυτά της oμάδας ελέγχου. Ερευνες για την θετικότητα και την πιθανή χρησιμότητα του D8/17 ως δείκτη γιά την ΙΨΔ και το σύνδρομο Tourette, έδωσαν αρχικά πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα. Οι Murphy και συν αναφέρουν σημαντικά αυξημένα ποσοστά θετικότητας D8/17 σε 31 ασθενείς με πρώιμης έναρξης ΙΨΔ και/ή διαταραχές μυοσπασμάτων (αρνητικούς για ρευματικό πυρετό/χορεία Sydenham), σε σύγκριση με 21 υγιή άτομα ομάδας ελέγχου.(71) Αυξημένα ποσοστά D8/17 βρέθηκαν επίσης σε ασθενείς με μυοσπάσματα και άλλες διαταραχές της κινητικότητας. (74, 75) Δυστυχώς, πρόσφατες έρευνες δεν δίνουν το ίδιο καλά αποτελέσματα.(73,76,77,78) Πιθανόν, μετά την εξάντληση του αρχικού παρασκευάσματος D8/17( με το οποίο έγιναν και οι αρχικές έρευνες),  υπάρχουν αμφιβολίες ως προς την σταθερότητα και ειδικότητα των νέων D8/17 παρασκευασμάτων. Μπορεί επίσης να έχει αλλάξει η δραστηριότητα της στρεπτοκοκκικής νόσου. Ως εκ τούτου, η χρήση μονοκλονικών αντισωμάτων έχει γίνει περίπλοκη μεθοδολογικά και δεν συνιστάται ως δείκτης ευπάθειας για τον ρευματικό πυρετό και τις συναφείς νευροψυχιατρικές παθήσεις. (76)

Βρίσκονται σε εξέλιξη ερευνητικές προσπάθειες για τον εντοπισμό άλλων ισοαντιγόνων των Β-λεμφοκυττάρων, που πιθανόν σχετίζονται με την ρευματική χορεία  και το PANDAS (6)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία των συμπτωμάτων (κινητικών και ψυχιατρικών) στην χορεία Sydenham ενδύκνειται όταν αυτά προκαλούν σοβαρή διαταραχή της λειτουργικότητας. Μέχρι προσφάτως δεν υπήρχε ελεγχόμενη μελέτη για την θεραπεία! Πάντως υπάρχει συμφωνία στην ανάγκη θεραπείας προφύλαξης με πενικιλλίνη (1200000 U ενδομυικής βενζαθενικής πενικιλλίνης G / 4 εβδομάδες ή 250mg πενικιλλίνη V από το στόμα δύο φορές/ημέρα). (13) Για τις διαταραχές της κινητικότητας έχουν χρησιμοποιηθεί κυρίως ντοπαμινεργικά (αλοπεριδόλη, πιμοζίδη, χλωροπρομαζίνη, τετραβεναζίνη) και αντισπασμωδικά (βαλπροικό οξύ, καρβαμαζεπίνη) φάρμακα .Η αντιμετώπιση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων είναι φαρμακευτική/ψυχοθεραπευτική, ανάλογα με την παρούσα ψυχιατρική συμπτωματολογία.

Στην ομάδα PANDAS η θεραπεία συνίσταται σε αντιβίωση, μόνο εφ’ όσον συνυπάρχει ενεργή στρεπτοκοκκική λοίμωξη (35,63), σε φαρμακευτική αντιμετώπιση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων και/ή θεραπεία συμπεριφοράς.

Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις υποχώρησης  των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων σε παιδιά της ομάδας PANDAS μετά από χορήγηση αμοξυκιλλίνης ή πενικιλλίνης.(34, 63) Σε διπλή τυφλή μελέτη διάρκειας 8 μηνών, χορηγήθηκε σε 37 παιδιά  ομάδας PANDAS πενικιλλίνη και placebo.Λόγω αποτυχίας  στην προφύλαξη από στρεπτοκοκκική λοίμωξη, δεν προέκυψαν συμπεράσματα  (79) Σε άλλη μελέτη  διάρκειας 12 μηνών, χορηγήθηκε  πενικιλλίνη (250mg/bid) ή αζιθρομυκίνη (500mg/εβδομαδιαία). σε 23  παιδιά της ομάδας PANDAS Δόθηκε ιδιαίτερη προσοχή στην συμμόρφωση στην θεραπεία, που θεωρήθηκε ότι ίσως ευθυνόταν για την αποτυχία της προηγούμενης μελέτης, όμως το μέγεθος του δείγματος ήταν μικρό και δεν υπήρχε ομάδα ελέγχου. Διαπιστώθηκε σημαντική μείωση τόσο στις στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, όσο και στα νευροψυχιατρικά  συμπτώματα (p< .01).

.Am J Psych 1998;155(80 )

H παρουσία αντινευρωνικών αντισωμάτων και η πιθανολογούμενη αυτοάνοση αιτιολογία, οδήγησε στην διερεύνηση της αποτελεσματικότητας ανοσορυθμιστικών μεθόδων θεραπείας στην  χορεία Sydenham και στο PANDAS. (17,34) Εχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις, όπου η διενέργεια πλασμαφαίρεσης ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική.(18,45 )

Σε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη με χρήση placebo μελέτη σε 30 παιδιά της ομάδας PANDAS, βρέθηκαν θετικά αποτελέσματα, τόσο από την θεραπεία με πλασμαφαίρεση, όσο και από την θεραπεία με χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης. (81)Αντίθετα,  ανοιχτή θεραπευτική προσπάθεια με πλασμαφαίρεση σε 5 παιδιά με ΙΨΔ που όμως δεν εντάσονταν στην ομάδα PANDAS, δεν είχε κανένα αποτέλεσμα. (82) Αν και οι ανοσορυθμιστικές θεραπείες έγιναν  ανεκτές με ήπιες παρενέργειες (πονοκέφαλο, ζάλη, ναυτία, έμμετο) , εν τούτοις παρουσιάζουν σημαντικό κίνδυνο νοσηρότητας. Η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης μπορεί να προκαλέσει αντιδράσεις υπερευαισθησίας και νεφρική ανεπάρκεια.  Η τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής για την διενέργεια πλασμαφαίρεσης φέρει τον κίνδυνο λοίμωξης και κάκωσης των αγγείων. (13) Επί πλέον, τα θετικά αποτελέσματα πρέπει ναεπιβεβαιωθούν και σε επόμενες μελέτες.  Το NIMH (National Institute of Mental Health) των ΗΠΑ συνιστά να χορηγούνται ανοσορυθμιστικές θεραπείες μόνο από εκπαιδευμένη ομάδα ειδικών και μόνο σε εξαιρετικά σοβαρές περιπτώσεις. (33)

Τα κορτικοστεροειδή δεν συνιστώνται, καθώς προκαλούν επιδείνωση των μυοσπασμάτων και των ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων.(13,55,68)

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Το μοντέλλο των αυτοάνοσων μεταστρεπτοκοκκικών νευροψυχιατρικών διαταραχών χρειάζεται να επιβεβαιωθεί σε δύο επίπεδα : 1) Επιδημιολογικά δεδομένα που να δείχνουν σαφή συσχέτιση μεταξύ στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και νευροψυχιατρικής διαταραχής 2) Επιβεβαίωση της αυτοάνοσης αιτιολογίας της διαταραχής.

1. Οι  επιδημιολογικές μελέτες που αποκάλυψαν τη σχέση μεταξύ ρευματικού πυρετού και β-αιμολυτικού στρεπτοκόκκου ίσως δεν είναι κατάλληλες στην διερεύνηση της ομάδας PANDAS, λόγω δυσκολιών σύμφυτων με τον καθορισμό των διαγνωστικών κριτηρίων (πχ καθορισμός χρονικού μεσοδιαστήματος μεταξύ λοίμωξης-διαταραχής, ορισμός της αιφνίδιας έναρξης, απαιτούμενο  μεγάλο μέγεθος δείγματος). (11) H μεγάλη επιδημιολογική μελέτη των Mell και συν, υποστηρίζει την ύπαρξη σχέσης μεταξύ στρεπτοκοκκικής λοίμωξης με β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α και  νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων.(65)

Oι επιδημιολογικές μελέτες θα πρέπει επίσης να συμπεριλάβουν συγγενείς ασθενών της ομάδας PANDAS, καθώς παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα ΙΨΔ , διαταραχών μυοσπασμάτων/Tourette  και μεταστρεπτοκοκκικών νευροψυχιατρικών διαταραχών, (19,83)για να διερευνηθεί εάν υπάρχει γενετικά καθορισμένη προδιάθεση αυτοανοσίας. Εάν ήταν δυνατόν να προσδιοριστούν βιολογικοί δείκτες (όπως φάνηκε να είναι αρχικά το D8/17), θα μπορούσαν να ορισθούν και να μελετηθούν επιδημιολογικά  ομοιογενείς ως προς τους ενδοφαινοτύπους υποομάδες ασθενών.

Βασική προυπόθεση για την απόδειξη αιτιώδους σχέσης μεταξύ της έκθεσης στον πιθανό νοσογόνο παράγοντα και μιάς νόσου, είναι η γνώση της χρονικής αλληλουχίας των γεγονότων. Είναι επομένως αναγκαία η προοπτική μελέτη περιπτώσεων, που έχουν εντοπιστεί μέσω αυστηρής τήρησης των διαγνωστικών κριτηρίων.(84)

2.Προκειμένου να αναγνωριστεί μία νευρολογική διαταραχή ως αυτοάνοση,πρέπει να υπάρχουν πέντε πειραματικά χαρακτηριστικά: 1)παρουσία αυτοαντισωμάτων 2) θετική απάντηση σε ανοσορυθμιστικές θεραπείες 3) ανοσοσφαιρίνες στην δομή στόχο 4) παθητική μετάδοση  της νόσου σε ζώα 5) πρόκληση νόσου από αυτοαντιγόνα . (2,57,85)  Η ομάδα PANDAS προς το παρόν ανταποκρίνεται στα δύο πρώτα, και υπάρχουν ευρήματα παθητικής μετάδοσης σε ζώα. (86)

Χωρίς αμφιβολία, η αυτοανοσία παίζει σημαντικό ρόλο στην  αιτιοπαθογένεια  της χορείας Sydenham, αν και ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι γνωστός ακόμη.(12,54) Οι κλινικές ομοιότητες μεταξύ χορείας Sydenham  και  ασθενών της ομάδας PANDAS είναι πολλές. Πιθανόν η χορεία Sydenham και το  PANDAS είναι αποτέλεσμα της ίδιας μεταστρεπτοκοκκικής αυτοάνοσης διεργασίας, που η φαινοτυπική της έκφραση επηρεάζεται από παράγοντες όπως το φύλο η γενετική προδιάθεση, νευρικά κυκλώματα που εμπλέκονται ,ή τύπο στρεπτοκοκκικού στελέχους.

Η κύρια διαφορά μεταξύ ασθενών της ομάδας PANDAS και με χορεία Sydenham είναι η παρουσία συστηματικών εκδηλώσεων ( καρδίτιδα, αρθρίτιδα)  στους ασθενείς με χορεία  (19) Αν και δεν έχει γίνει συστηματική καρδιολογική εκτίμηση στις περισσότερες μελέτες  της ομάδας PANDAS, οι Snider και συν αναφέρουν απουσία  καρδιολογικών ευρημάτων σε 60 παιδιά  με PANDAS   (87)      Η διάκριση μεταξύ χορείας Sydenham και PANDAS είναι  σημαντική, καθώς στην χορεία ενδείκνυται προφυλακτική φαρμακευτική αγωγή, ενώ στο PANDAS όχι.(24,33)

Πάντως,είναι φρόνιμο να σκεπτόμαστε τον ρευματικό πυρετό σε κάθε παιδί που παρουσιάζεται με οξείας έναρξης διαταραχή της κινητικότητας ή αλλαγή συμπεριφοράς, καθώς οι επαναλαμβανόμενες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις σε ένα παιδί με αδιάγνωστο ρευματικό πυρετό, μπορεί να προκαλέσουν μη αναστρέψιμη καρδιακή βλάβη.(16)

Δεν ενδείκνυται καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος ή μέτρηση τίτλου αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων στη καθημερινή κλινική πράξη στο σύνολο των παιδιών με ΙΨΔ  ή/και διαταραχές μυοσπασμάτων (66). Σε παιδιά της ομάδας PANDAS οι  εργαστηριακές εξετάσεις θα πρέπει να γίνονται μετά από ενημέρωση και συγκατάθεση των γονέων, αφού το PANDAS είναι προς το παρόν «μη αποδεδειγμένη υπόθεση».(28,35)

Η δοκιμασία D8/17 δεν θα πρέπει να περιλαμβάνεται στην διαγνωστική διερεύνηση, καθώς η ευαισθησία της έχει μειωθεί σε μη αποδεκτά επίπεδα. (77)

Σε απεικονιστικές μελέτες με MRI  έχει παρατηρηθεί αύξηση στο μέγεθος των βασικών γαγγλίων, (19,31) σε άτομα της ομάδας PANDAS. Όμως , λόγω της μεγάλης διακύμανσης στο φυσιολογικό μέγεθος των βασικών γαγγλίων, του υψηλού κόστους και της πτωχής ευαισθησίας και ειδικοτητας , η MRI θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο ως  ερευνητικό εργαλείο.(34)

Κατά την ανίχνευση των αυτοαντισωμάτων, πρέπει να ληφθούν υπ’όψιν μεθοδολογικοί παράμετροι. Τα αποτελέσματα στην εκτέλεση και ερμηνεία νευροανοσολογικών δοκιμασιών μπορεί να επηρεάζονται από παράγοντες όπως: χρήση ορού ή ΙgG, φρέσκου ή κατεψυγμένου ιστού, συστατικό του ιστού (υγρό χωρίς στερεά συστατικά, συναπτικές μεμβράνες ) τύπος ανοσολογικής δοκιμασίας  (Western blotting, Elisa, έμμεσος ανοσοφθορισμός). (38,44,53,57,88)

Eχει βρεθεί ότι διακυμάνσεις στην κλινική δραστηριότητα της χορείας συσχετίζονται με την παρουσία ή μη των αντινευρωνικών αντισωμάτων.(58)   Τα αντινευρωνικά αντισώματα  αυξάνονται κατά την φάση ενεργής νόσου και μειώνονται όταν υποχωρούν τα συμπτώματα.. Το φαινόμενο αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’όψη, όταν προσπαθούμε να εντοπίσουμε υποομάδες ψυχιατρικών διαταραχών με πιθανή αυτοάνοση αιτιολογία.(53)

Mέχρι πρόσφατα , η παρουσία αντινευρωνικών αντισωμάτων στην πλειοψηφία των ασθενών, θεωρείτο απαραίτητη προυπόθεση αιτιολογικής σχέσης μεταξύ αντισωμάτων και νόσου .Πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι παρουσία αυτοαντισωμάτων στην μειοψηφία ασθενών δεν αποκλείει την πιθανότητα να είναι παθογόνα, αλλά αντίθετα μπορεί να υποδηλώνει την ύπαρξη υποτύπων με διαφορετικό ανοσολογικό προφίλ (όπως στο σύνδρομο Guillain-Barre).(85) Διερεύνηση της υπόθεσης PANDAS μέσω ερευνών μετάδοσης της διαταραχής σε ζώα (14,57,86),καθώς και τα θετικά αποτελέσματα ανοσορυθμιστικών θεραπειών υποδηλώνουν ότι τα αντισώματα κατά των βασικών γαγγλίων είναι παθογόνα .(69)) Σε ορισμένες μελέτες αναφέρεται παρουσία αντινευρωνικών αντισωμάτων στον ορό υγιών παιδιών σε ποσοστό 20%-40%.

Η ψυχιατρική συνοσηρότητα  είναι υψηλή στα παιδιά της ομάδας PANDAS,ιδιαίτερα η κατάθλιψη, οι αγχώδεις διαταραχές και η  ΔΕΠ/Υ. .(20) Δεν αποκλείεται στο μέλλον να συμπεριληφθούν στα διαγνωστικά κριτήρια οι συχνότερες συνοσηρές ψυχιατρικές διαταραχές. Τα μέχρι σήμερα ευρήματα δεν τεκμηριώνουν την αυτοάνοση αιτιολογία στην πλειοψηφία των περιπτώσεων του συνδρόμου Tourette και της ΙΨΔ.(66) Όμως, αποτελούν ίσως την ‘παιδική ηλικία’ μελλοντικών ερευνών στην ψυχονευροανοσολογία και καταδεικνύουν την περίπλοκη φύση και ετερογένεια που χαρακτηρίζει τις νευροψυχιατρικές διαταραχές.

Ο αυξανόμενος αριθμός των καταστάσεων στην αιτιολογία των οποίων θεωρείται σημαντικός ο ρόλος της αυτοανοσίας, καθιστούν αναγκαία την διερεύνηση των μηχανισμών δράσης των αυτοαντισωμάτων.  Οι μεταστρεπτοκοκκικές αυτοάνοσες νευροψυχιατρικές διαταραχές , ως πρότυπο αυτοανοσίας, μπορεί να βοηθήσουν στην κατανόηση της νευροανατομίας και νευροβιολογίας και άλλων παιδοψυχιατρικών συνδρόμων. Η συνεργασία μεταξύ ιατρικών ειδικοτήτων είναι απαραίτητη για την κατανόηση, εντοπισμό, διερεύνηση και αντιμετώπιση των διαταραχών του ΚΝΣ που σχετίζονται με αυτοάνοση αντίδραση συνεπεία μικροβιακών λοιμώξεων.

Συντομεύσεις :  PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with group A Streptococcal infection), IΨΔ (Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή), ΔΕΠ/Υ (Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής /Υπερκινητικότητας)

PEDIATRIC AUTOIMMUNE  NEUROPSYCHIATRIC  DISORDERS  FOLLOWING GABS INFECTIONS

ABSTRACT

Recently, a group of pediatric patients with psychiatric symptoms and movement disorders, preceded by a GABS infection, has been described. This group is acronymed PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with group-A Streptococcal infections) and is defined by 5 diagnostic criteria. Until recently, children of PANDAS group have posed a diagnostic problem. Even when poststreptococcal autoimmunity was taken into account, the use of diagnostic criteria was not appropriately strict.

Sydenham’s chorea, aneurologic manifestation of rheumatic fever, is hypothesized to be caused by cross-reactin between antigens of the CNS and antigens of the streptococcal wall, and holds many features in common with PANDAS group: obsessive-compulsive and other psychiatric symptoms, dystonic movements and increased antineuronal antibodies. Important differences between them, are the absence of carditis, arthritis and cutaneous manifestations in the PANDAS group, as well as the therapeutic methodology. It has been proposed that both disorders are caused by the same autoimmune  process. The majority of studies confirm the aetiopathogenetic role of poststreptococcal autoimmunity.

Purpose of this article is to synopsize the many factors implicated in the poststreptococcal autoimmunity, in order to enhance the diagnosis, research and collaboration between specialties.

Βιβλιογραφία

1  Parslow TG, BaintonDE. Innate immunity. In: Stites, Terr, Parslow, edit: Medical Immunology 9th ed 1997, Appleton & Lange

2   Morshed S,MercadanteMT, Lombroso PJ. Genetics of childhood disorders:XXVIII. Autoimmunity, part 1. J Am Acad Child Adolesc Pychiatry 2001;40(7):855-858

3   Parslow TG. The immune response. In: Stites, Terr, Parslow, edit: Medical Immunology 9th ed 1997, Appleton & Lange

4   Stocks M. Genetics of childhood disorders:  XXIX. Autoimmune disorders, part 2: Molecular mimicry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry2001 ;40(8) :977-980

5   Weyand CM, Goronzy JJ. Mechanisms of disordered immune regulation. In:Stites, Terr, Parslow, edit:Medical Immunology9th ed 1997, Appleton & Lange

6   Cunningham MW. Pathogenesis of group-A streptococcal infections. Clin  Microbiol Reviews 2000;13(3):470-511

7   Gaasch WH. Guidelines for the diagnosis of Rheumatic fever. Jones criteria, 1992 update. JAMA 1992;268(15):2069-2073

8   Kaplan EL, Rothermel CD, Johnson DR. Antistreptolysine O and anti-deoxyribonuclease B titers: normal values for children ages2 to 12in theUnited States. Pediatrics 1998;101(1):86-88

9    Homer C,Shulman ST.  Clinical aspects of acute  rheumatic fever. J Reumatol 1991;(suppl 29)18:2-13

10    Luo F, Leckman JF, Katsovitch L, et al. Prospective longitudinal study of children with tic disorders and/or obsessive-compulsive disorder :relationship of symptom exacerbations to newly acquired streptococcal infections. Pediatrics 2004;113(6):e578-e585

11   Bessen DE. Genetics of childhood disorders:XXXII. Autoimmune disorders, part 5: Streptococcal infection and autoimmunity, an epidemiological perspective J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40(11):1346-1348.

12   Swedo SE. Genetics of childhood disorders: XXXIII. Autoimmunity part 6: Poststreptococcal autoimmunity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40(12):1479-1482

13   JordanLC, Singer HS. Sydenham Chorea in children. Curr Treat Option Neurol  2003;5:283-290

14   Loiselle CR, Singer HS. Genetics of childhood disorders:XXXI. Autoimmune disorders part 4:Is Sydenham chorea an autoimmune disorder? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001(10):1234-1236

15   Berrios X, del Campo E, Guzman B, et al. Discontinuing rheumatic fever prophylaxis in selected adolescents and young adults. Annals of Internal Medicine 1993;118(6):401-406

16   Swedo SE. Sydenham’s chorea. A model for childhood autoimmune neuropsychiatric disorders. JAMA 1994;272(22):1788-1791

17  Swedo SE, Leonard HL,ShapiroMB,et al. Sydenham’s chorea: physical and psychological symptoms of St Vitus dance. Child Psychiatry Branch, National Institute of Mental Health  1992

18   Swedo SE, Leonard HL, Kiessling LS. Speculations on antineuronal antibody-mediated neuropsychiatric disorders of childhood. Pediatrics 1994;93(2):323-326

19   Dale RC, Heyman I, Surtees RAH, et al. Dyskinesias and associated psychiatric disorders following streptococcal infections. Archives of Disease in childhood 2004;89:604-610

20   Mercadante MT, Busatto GF, Lombroso PJ, etal. The psychiatric symptoms of Rheumatic fever. Am J Psychiatr 2000;157:2036-2038

21   Asbahr FR, Ramos RT,NegraoAB, et al. Case series: Increased vulnerability to obsessive-compulsive symptoms with repeated episodes of Sydenham’s chorea. J Am ACAD Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:1522-1525

22   Edwards MJ, Dale RC, Church AJ, et al. A dystonic syndrome associated with anti-basal ganglia antibodies. J  Neurol Neurosurg  Psychiatry 2004;75(6) 914-916

23   Walcup JT. Tic disorders and Tourette syndrome. In: Kutser Stun (ed): Practical child and adolescent psychopharmacology.CambridgeUniversityPress 2002)

24   Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. Pediatic Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections:Clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998;155:264-271

25   Βerrios X et al. Are all recurrences of ‘pure’ Sydenham’s chorea true recurrences of rheumatic fever? J Pediatr 1985; 107:867

26   Menkes JH. Autoimmune and postinfectious diseases. In: Textbook of child neurology 4th edition. (ed) Lea & Febiger

27   Kiessling LS, Marcotte AC, Culpepper L. Antineuronal antibodies in movement disorders. Pediatrics 1993;92(1):39-43

28   Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL. The Pediatric Autoimmune  Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection (PANDAS):Separating fact from fiction. Pediatrics 2004;4:907-911

29   Swedo SE, Rapoport JL, Cheslow DL, et al. High prevalence of obsessive-compulsive symptoms in patients with Sydenham’s chorea. Am J Psychiatry 1989;146(2):246-249

30   Asbhar FR,NegraoAB,Gentil V, et al. Obsessive-compulsive and related symptoms in children and adolescents with rheumatic fever with and without chorea: A prospective 6-month study. Am J Psychiatry 1998;155:1122-1124

31  Giedd JN, Rapoport LJ, Garvey MA, et al. MRI assessment of children with obsessive-compulsive disorder or tics associated with streptococcal infection. Am J Psychiatry 2000;157:281-283

32   Husby G, van de Rijn I, Zabriskie JB, et al. Antibodies reacting with cytoplasm of subthalamic and caudate nuclei neurons in chorea and acute rheumatic fever. J Experimental Med 1976;144:1094-1110

33 http://intramural.nimh.nih.gov/pdn/web.htm

34   Perlmutter SJ, Garvey MA, Castellanos X, et al. A case of Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections. Am J Psychiatry 1998;155(11):1592-1598

35   Kurlan R, Kaplan EL. The Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal   Infection (PANDAS) etiology for Tics and Obsessive-Compulsive symptoms: Hypothesis or entity? Practical considerations for the clinician. Pediatrics 2004;4:883-886

36   Peterson BS, Leckman JF, Tucker D, et al. Preliminary findings of antistreptococcal antibody titers and basal ganglia volumes in Τic, Obsessive-compulsive and Attention-Deficit/Hyperactivity disorders. Arch Gen Psychiatry 2000;57:364-372

37   Dale RC, Church AJ, Cardoso F, et al. Poststreptococcal acute disseminated encephalomyelitis with basal ganglia involvement and autoreactive antibasal ganglia antibodies. Ann Neurol 2001; 5:588-595

38   Vincent A. Encefalitis lethargika :part of a spectrum of poststreptococcal autoimmune diseases? Brain 2004;127:2-3

39   Dale RC, Church AJ, Surtees RAH, et al. Encefalitis lethargica syndrome: 20 new cases and evidence of basal ganglia autoimmunity. Brain 2004;127(1):21-33

40   Dale RC, Heyman I. Post-streptococcal autoimmune psychiatric and movement disorders in children. Br J Psychiatry 2002;181:188-190

41   Socol MS, Gray N. Case study:an infection triggered autoimmune subtype of anorexia nervosa. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1128-1133

42   Henry MC, Perlmutter SJ, Swedo SE. Anorexia, OCD and streptococcus. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(3):228

43   Sokol MS. Infection-triggered anorexia nervosa in children:clinical description of four cases. J Child Adolesc Psychopharmacology 2000;10:133-145

44   Church AJ, Dale RC, Giovannoni G. Anti-basal ganglia antibodies: a possible diagnostic utility in idiopathic movement disorders? Arch Dis Child 2004;89:611-614

45   Elia J, Dell ML, Friedman DF, et al . PANDAS with catatonia: a case report. Therapeutic response to lorazepam and plasmapheresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44(11):1145-1150

46   Grimshaw L. Obsessional disorder and neurological illness. J Neurol Neurosurger Psychiatr 1964; 27:229-231

47   Towbin KE, Riddle MA. Obsessive-compulsive disorder. In: Lewis, edit: Child and Adolescent Psychiatry – A comprehensive Textbook 3rd ed 2002, Lippincott Williams & Wilkins

48  Jenike MA. Drug treatment of Obsessive-compulsive disorders. In: Jenike, Baers, Minichiello (edit):Obsessive –Compulsive Disorders (3rd edition). Mosby, 1998

49   March JS. Cognitive-behavioral psychotherapy for pediatric Obsessive-compulsive disorder. In: Jenike, Baers, Minichiello (edit):Obsessive –Compulsive Disorders (3rd edition). Mosby, 1998

50   Robertson M M. Tourette syndrome, associated conditions and the complexities of treatment. Brain 2000;123(3):425-462

51   Προκοπάκη Κ. Ιδεoψυχαναγκαστική Διαταραχή: Αιτιολογικές θεωρίες και σύγχρονες ερευνητικές κατευθύνσεις. Ιατρικό Βήμα 2002;82:24-35

52   Church AJ, Cardoso F, Dale RC, et al. Anti-basal ganglia antibodies in acute and persistent Sydenham’s chorea. Neurology 2002; 59:227-231

53   Bronze MS, Dale JB.Epitopes of streptococcal M proteins that evoke antibodies that cross-react with human brain. J Immunology 1993;151:2820-2828

54   Kirvan CA,Swedo SE, Heuser JS, et al. Mimicry and autoantibody-mediated neuronal cell signaling in Sydenham chorea. Nature Medicine 2003;9:914-920

55   Kotby AA, El Badaway N, El Sokkary S, et al. Antineuronal antibodies in rheumatic chorea. Clin Diagn Laborat Immunol 1998;5(6):836-839

56   Church AJ, Dale RC, Lees AJ,et al. Tourette’s syndrome : a cross sectional study to examine the PANDAS hypothesis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:602-607

57   Singer HS, Hong JJ,RippelCA,PardoCA. The need of caution in considering the diagnostic utility of antibasal ganglia antibodies in movement disorders. Arch Dis Child 2004;89:595-597

58   Singer HS, Hong JJ, Yoon DY, et al. Serum autoantibodies do not differentiate PANDAS and Tourette syndrome from controls. Neurology 2005;65:1701-1707

59   Singer HS, Giuliano JD, Hansen BH, et al. Antibodies against human putamen in children with Tourette syndrome. Neurology 1998;50:1618-1624

60   Cardona F, Orefici G. Group A streptococcal infections and tic disorders in an Italian pediatric population. The Journal of Pediatrics 2001; 138:71-75

61   Morshed SA, Parveen S, Leckman JF, et al. Antibodies against neural, nuclear, cytoskeletal and streptococcal epitopes in children and adults with Tourette’s syndrome, Sydenham’s chorea and autoimmune disorders.Biol Psychiatry 2001;50:566-577

62   Murphy TK, Sajid M, Soto O, et al. Detecting pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus in children with obsessive-compulsive disorder and tics. Biol Psychiatry2004;55(1):61-68

63   Murphy ML, Pichichero ME. Prospective identificationand treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Archives of Pediatric & Adolescent Medicine 2002;156:356-361

64   Singer HS, Giuliano JD, Zimmerman AM, et al. Infection: a stimulus for tic disorders. Pediatr Neurol 2000;22(5):380-383

65   Μell LK, Davis RL, Owens D. Association between streptococcal infection and Obsessive-compulsive disorder, Tourette’s syndrome and Tic disorders.Pediatrics 2005;116:56-60

66   Dale RC. Post-streptococcal autoimmune disorders of the central nervous system. Dev Med Child Neurol 2005;47(11):785-791

67   Loiselle CR, Wendlandt JT, Rohde CA, et al. Antistreptococcal, neuronal and nuclear antibodies in Tourette syndrome. Pediatr Neurol 2003;28(2):119-125

68   Snider LA, Swedo SE. Childhood- onset Obssesive-compulsive disorder and Tic disorders: case report and literature review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003:13(supl):81-88

69   Martino D, Giovannoni G. Antibasal ganglia antibodies and their relevance to movement disorders.Curr Opin  Neurol 2004;17(4):425-432

70   Huerta PT, Kowal C, DeGiorgio LA, et al. Immunity and behavior: antibodies alter emotion. PNAS (Proccedings of theNationalAcademyof theUSA)2006;103(3):678-683

71   Murphy TK, Goodman WK, Fudge MW, et al. B lymphocyte antigen D8/17: a peripheral marker for childhood-onset Obsessive-compulsive disorder and Tourette’s syndrome ? Am J Psychiatry 1997;154(3) 402-407

72   Harrison NA, Church A, Nisbet A, et al. Late recurrences of Sydenham’s chorea are not associated with anti-basal ganglia antibodies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1478-1479

73   Genetics of childhood disorders: XXXIV. Autoimmune disorders part 7: D8/17 reactivity as an immunological marker of susceptibility to neuropsychiatric disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(1):98-100

74   Hoekstra PJ, Bijet J, Limburg PC, et al. Elevated D8/17 expression on B lymphocytes, a marker of rheumatic fever, measured with flow cyttometry in Tic disorder patients. Am J Psychiatry 2001;158:605-610

75   Εdwards MJ, Trikouli E, Martino D, et al. Anti-basal ganglia antibodies in patients with atypical dystonia and tics. Neurology 2004;63:156-158

76   Inoff-Germain G, Rodriguez RS, Torres-Alcantara S, et al. An immunological marker (D8/17) associated with rheumatic fever as a predictor of childhood psychiatric disorders in a community sample. J Child Psychol Psychiatry 2003;44(5):782-790

77  HamiltonCS, Garvey MA, Swedo SE. Sensitivity of the D8/17 Assay. Am J Psychiatry 2003;160:1193-1194

78   Weisz JL, McMahon WM, Moore JC, et al.  D8/17 and CD19 expression on lymphocytes of patients with acute rheumatic fever and Tourette’s disorder. Clinical And Diagnostic Laboratory Immunology 2004;11(2):330-336

79   Garvey MA, Perlmutter SJ, Allen AJ, et al. A pilot study of penicillin prophylaxis for neuropsychiatric exacerbations triggered by streptococcal infections.Biol Psychiatry 1999;45:1564-1571

80   Snider LA, Lougee L, Slattery M, et al. Antibiotic prophylaxis with azithromycin or penicillin for childhood-onset neuropsychiatric disorders. Biol Psychiatry 2005;57:788-792

81   Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, et al. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet 1999; 354:1153-1158

82   Nicolson R, Swedo SE, Lenane M, et al. An open trial of plasma exchange  in childhood-onset Obsessive-compulsive disorder without poststreptococcal exacerbations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39(10):1313-1315

83    Lougee L, Perlmuter SJ, Nicolson R, et al. Psychiatric disorders in first-degree relatives of children with Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39(9):1120-1126

84   Hoekstra PJ, Kallenberg CG,Korf J, et al. Is Tourette’s syndrome an autoimmune disease? Mol Psychiatry 2002; 7(5):437-445

85   Archelos JJ, Hartung HP. Pathogenetic role of autoantibodies in neurological diseases. Trends in Neurosciences 2000;23(7):317-327

86  Taylor JR, Morshed SA, Parveen S, et al. An animal model of Tourette’s syndrome. Am J Psychiatry 2002;159:657-660

87   Snider LA, Sachdev V, MacKaronis J, et al. Echocardiographic findings in the PANDAS subgroup. Pediatrics 2004;114(6):e748-e751

88   Rippel CA, Hong JJ, Yoon DY, et al. Methodologic factors affect the measurement of anti-basal ganglia antibodies. Annals of Clinical & Laboratory Science 2005;35:121-130

Δεν επιτρέπεται σχολιασμός στο ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΙ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΟΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

Filed under Iδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, PANDAS

Iδεοψυχαναγκαστική διαταραχή Aιτιολογικές θεωρίες και σύγχρονες ερευνητικές κατευθύνσεις

 
Τεύχος 82 – Aύγουστος Σεπτέμβριος 2002

Καλλιόπη Προκοπάκη, Ψυχίατρος παιδιών – εφήβων

(Άρθρο δημοσιευμένο στο «Ιατρικό βήμα», Τεύχος 82, Αύγουστος – Σεπτέμβριος  2002)

Περίληψη: H ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή είναι μια συχνή ψυχιατρική διαταραχή που προκαλεί σημαντική έκπτωση στη λειτουργικότητα του ασθενούς. Aν και υπάρχει μεγάλος όγκος πληροφοριών γύρω από την πάθηση, η παθογένεσή της παραμένει ασαφής. Στο άρθρο γίνεται μια ανασκόπηση δεδομένων από διάφορους ερευνητικούς τομείς, με έμφαση στις σύγχρονες ερευνητικές κατευθύνσεις.

H Iδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (IΨΔ), η «μυστική ασθένεια», έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον των ειδικών σε διάφορους τομείς της Iατρικής και της Ψυχολογίας. Ψυχαναλυτές, συμπεριφεριολόγοι, ψυχοφαρμακολόγοι, νευρολόγοι, ψυχίατροι, νευροχειρουργοί, νευροψυχολόγοι έχουν εστιάσει το θεραπευτικό και ερευνητικό ενδιαφέρον τους σΥ αυτή τη διαταραχή, που η περίπλοκη φύση της παρέχει πρόσφορο έδαφος για διεπιστημονική συνεργασία.

Oρισμός
H διάγνωση της IΨΔ τίθεται σύμφωνα με τα κριτήρια των συστημάτων DSM-IV και ICD-10. Tόσο το DSM-IV όσο και το ICD-10 έχουν πολλά κοινά σημεία στα διαγνωστικά κριτήρια και ορίζουν την IΨΔ με βάση τα χαρακτηριστικά της συμπτώματα και όχι ως σύνδρομο. H κατάθλιψη αντίθετα, ως γνωστόν, ορίζεται ως σύνδρομο αποτελούμενο από συμπτώματα που δεν είναι απαραίτητα καθΥ εαυτά καταθλιπτικά, αλλά μαζί συνιστούν την καταθλιπτική συνδρομή.

ICD – 10

Tα κριτήρια του ICD-10 απαιτούν την παρουσία ιδεοληπτικών σκέψεων ή ψυχαναγκαστικών πράξεων ή και των δύο, σχεδόν κάθε μέρα, για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 2 εβδομάδων.
Oι ιδεοληψίες είναι σκέψεις, εικόνες ή παρορμήσεις που εισβάλλουν ακούσια στη συνείδηση του ατόμου κατά τρόπο επαναληπτικό και στερεότυπο.
Oι ψυχαναγκαστικές πράξεις ή τελετουργίες είναι στερεότυπες συμπεριφορές που επαναλαμβάνονται πολλές φορές και που δεν συντελούν στην εκπλήρωση χρήσιμων σκοπών. Tο άτομο μπορεί να θεωρεί ότι αυτές οι πράξεις αποτρέπουν ένα επίφοβο γεγονός, ή παρόρμηση ή σκέψη.
Oι ιδεοληψίες και οι ψυχαναγκασμοί πρέπει να έχουν επιπλέον τα παρακάτω χαρακτηριστικά:
Tο άτομο αντιλαμβάνεται ότι πηγάζουν από τις δικές του νοητικές διεργασίες και δεν του επιβάλλονται από άλλους.
Eίναι επαναληπτικές και δυσάρεστες και τουλάχιστον μία ιδεοληψία αναγνωρίζεται ως παράλογη ή υπερβολική.
Tο άτομο προσπαθεί νΥ αντισταθεί στις σκέψεις που έρχονται στο μυαλό του, καθώς και στην εκτέλεση ιδεοψυχαναγκαστικών πράξεων. Yπάρχει τουλάχιστον μία σκέψη ή πράξη, στην οποία το άτομο αντιστάθηκε ανεπιτυχώς.
H ιδεοληπτική σκέψη ή ψυχαναγκαστική πράξη δεν είναι ευχάριστη καθΥ εαυτή, αν και μπορεί να παρέχει ανακούφιση από το άγχος.
Tα συμπτώματα προκαλούν δυσφορία και παρεμβαίνουν στην προσωπική και κοινωνική λειτουργικότητα του ατόμου.

DSM – IV
Tα κριτήρια του DSM – IV απαιτούν κάπως μεγαλύτερη σαφήνεια. Oι ψυχαναγκαστικές πράξεις ορίζονται ως επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές ή νοητικές πράξεις, τις οποίες το άτομο αισθάνεται υποχρεωμένο να εκτελέσει σαν απάντηση σε μια ιδεοληπτική σκέψη ή σύμφωνα με κανόνες που πρέπει να εφαρμοστούν άκαμπτα. Aυτές οι συμπεριφορές ή νοητικές πράξεις στοχεύουν στο να προλάβουν ή να μειώσουν τη δυσφορία ή να προλάβουν κάποιο επίφοβο γεγονός. Πρέπει να είναι υπερβολικές ή να μην έχουν ρεαλιστική σχέση με αυτό που προτίθενται να εξουδετερώσουν.
Oι ιδεοληψίες και οι ψυχαναγκασμοί προκαλούν σημαντική δυσφορία, καταναλώνουν περισσότερο από μία ώρα την ημέρα και παρεμβαίνουν σημαντικά στη φυσιολογική λειτουργικότητα του ατόμου. Tο περιεχόμενό τους δεν πρέπει να περιορίζεται μέσα στα πλαίσια μιας άλλης διαταραχής του άξονα I.
H νοσολογία και η ταξινόμηση της IΨΔ στα παιδιά και στους εφήβους είναι ίδια με αυτή των ενηλίκων. H διαταραχή έχει έναρξη συχνά κατά την παιδική και εφηβική ηλικία. Σύμφωνα με σύγχρονα δεδομένα, 80% των ενηλίκων με IΨΔ εντοπίζουν την έναρξη των συμπτωμάτων τους πριν την ηλικία των 18 ετών.

Kλινική εικόνα
O νέος κλινικός γιατρός συχνά εκπλήσσεται από την ανομοιότητα της κλινικής εικόνας σε διαφορετικούς ασθενείς με IΨΔ. H ποικιλία στη μορφή που παίρνουν τα συμπτώματα είναι μεγάλη και σχεδόν αγγίζει τα όρια των δυνατοτήτων του ανθρώπινου νου και σώματος. Tα συμπτώματα μπορεί να αλλάξουν μορφή στον ίδιο ασθενή και παρουσιάζουν εξάρσεις και υφέσεις, που επιδεινώνονται από ψυχοκοινωνικό στρες. Tο γιατί ένας ειδικός τύπος συμπτώματος αναπτύσσεται σΥ ένα συγκεκριμένο άτομο παραμένει άγνωστο. Παρόλη όμως την αρχική εντύπωση πολυπλοκότητας, φαίνεται ότι ο αριθμός των διαφόρων τύπων ιδεοληψιών και ψυχαναγκασμών είναι αρκετά περιορισμένος και ότι τα χαρακτηριστικά τους παραμένουν σταθερά τόσο στον χρόνο όσο και σε διαφορετικά πολιτιστικά περιβάλλοντα.
Aπό τις πιο συχνές ιδεοληπτικές σκέψεις είναι οι ιδεοληψίες μόλυνσης (ακατάπαυστη ανησυχία γύρω από τη σκόνη, τα μικρόβια, μολύνσεις, λοιμώξεις και επιδημίες), ιδεοληψίες παθολογικής αμφιβολίας (σκέψεις ότι κάτι δεν έχει γίνει όπως πρέπει ακόμα κι αν το άτομο γνωρίζει ότι το έχει κάνει σωστά), σωματικές ιδεοληψίες (ανησυχία σχετικά με τη μορφή ή τη λειτουργία σωματικών περιοχών), ανάγκη για συμμετρία (αίσθηση ότι κάποια πράγματα πρέπει πάντα να είναι σΥ ένα ορισμένο μέρος ή θέση ή σειρά), επιθετικές ιδεοληψίες (επαναλαμβανόμενες παρορμήσεις να βλάψει ένα αγαπημένο ή άλλο άτομο), σεξουαλικές ιδεοληψίες (φόβοι ότι έχει διαπραχθεί ή θα διαπραχθεί από ή προς το άτομο κάποια σεξουαλική προσβολή, ακόμη κι αν γνωρίζει ότι αυτό δεν είναι δυνατόν), βλάσφημες σκέψεις (σε σχέση με τον Θεό ή αξιοσέβαστα πρόσωπα), πολλαπλές ιδεοληψίες (μίγμα των ανωτέρω, ήχοι χωρίς νόημα, μουσική, λέξεις, αριθμοί, εικόνες, σκηνές).
Aπό τις πιο συχνές ιδεοψυχαναγκαστικές πράξεις είναι οι τελετουργίες ελέγχου (χαρακτηρίζονται από παθολογική αμφιβολία για το αν κάποιες πράξεις έχουν όντως εκτελεστεί), ψυχαναναγκασμοί πλυσίματος και καθαριότητας (συνήθως μετά από επαφή με θεωρούμενα «βρώμικα» ή «μολυσμένα» αντικείμενα), ψυχαναγκαστικές ερωτήσεις και εξομολογήσεις, ανάγκη για συμμετρία και ακρίβεια (τα πράγματα ή τα γεγονότα πρέπει να έχουν μία συγκεκριμένη θέση ή σειρά ή να είναι συμμετρικά και ίσα, οι κινήσεις πρέπει να γίνονται και να «ξεγίνονται» μΥ έναν ακριβή τρόπο, συνυπάρχει «μαγική σκέψη»), ψυχαναγκασμοί συσσώρευσης (επαναλαμβανόμενος έλεγχος μήπως κάτι έχει χαθεί, ακόμη και στα σκουπίδια, συλλογή διαφόρων αντικειμένων που «ίσως κάποτε χρειαστούν»), νοητικοί ψυχαναγκασμοί (εκτελούνται για να μειώσουν το άγχος που προέρχεται από τις ιδεοληψίες)[1].
Yπάρχει σημαντική συνοσηρότητα με την καταθλιπτική διαταραχή, τις αγχώδεις διαταραχές και τη διαταραχή μυοσπασμάτων. H νεανική μορφή IΨΔ χαρακτηρίζεται επί πλέον από υψηλού βαθμού συνοσηρότητα με:
1) Διαταραχή υπερκινητικότητας – διάσπασης της προσοχής και διαταραχή εναντιωματικής συμπεριφοράς,
2) ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές και
3) ενούρηση[2].
Iδεοψυχαναγκαστική συμπτωματολογία απαντάται επίσης σε τρεις κατηγορίες ψυχιατρικών διαταραχών[3].
Ψυχιατρικές διαταραχές με συν-νοσηρά ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα, όπως η διαταραχή Gilles de la Tourette, η σχιζοφρένεια, η μείζων καταθλιπτική διαταραχή, τα οργανικά ψυχοσύνδρομα. Στις παθήσεις αυτές τα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα είναι μάλλον δευτερογενή.
Ψυχιατρικά σύνδρομα στα οποία τα συμπτώματα μοιάζουν τόσο με την IΨΔ, ώστε η διαγνωστική διαφοροποίηση να μην είναι πάντα καθαρή. ΣΥ αυτά περιλαμβάνονται η τριχοτιλομανία, η μονοσυμπτωματική υποχονδρίαση, η σωματοδυσμορφική διαταραχή, ο υστερικός βλωμός, η ψυχογενής πολυδιψία, ιδεοληψίες σχετιζόμενες με το έντερο, ιδεοληψίες σχετιζόμενες με το ουροποιητικό, ψυχαναγκαστικό «σκάλισμα» του δέρματος. Aσθενείς με διαταραχές διατροφής συχνά παρουσιάζουν ιδεοληψίες και ιδεοψυχαναγκαστικές τελετουργίες γύρω από το φαγητό.
Oρισμένες ψυχιατρικές παθήσεις μοιάζουν με την IΨΔ, όπου το άτομο αισθάνεται υποχρεωμένο να εκτελεί μια αυτοκαταστροφική πράξη. Tέτοιες παθήσεις είναι ο αλκοολισμός, η χρήση ουσιών, ψυχαναγκαστικές σεξουαλικές πράξεις, ψυχαναγκαστική χαρτοπαιξία και ψυχαναγκαστική λήψη τροφής. Άτομα με αυτές τις συμπεριφορές δεν αντιστέκονται στους «ψυχαναγκασμούς» τους, δεν αναγνωρίζουν την έλλειψη νοήματος των πράξεών τους και επί πλέον αποκομίζουν κάποια ευχαρίστηση από τις δραστηριότητες αυτές.

Eπιδημιολογικά στοιχεία
H πρόοδος που σημειώθηκε τα τελευταία 20 χρόνια στην κατανόηση της κλινικής εικόνας, παθοφυσιολογίας και θεραπείας της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής άλλαξε και τα επιδημιολογικά δεδομένα, καθώς ο ακριβής ορισμός είναι το υπόβαθρο σε κάθε επιδημιολογική μελέτη. Oι μελέτες της συχνότητας της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής μπορούν να διακριθούν σε πρώιμες και σύγχρονες[4].
Oι πρώιμες μελέτες βασίζονταν στην κλινική εικόνα ή στην ανασκόπηση φακέλων ασθενών αναδρομικά. Σύμφωνα με αυτές, η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή ήταν ασυνήθης και επηρέαζε το 0,05% – 1% του πληθυσμού.
Oι σύγχρονες επιδημιολογικές μελέτες χρησιμοποιούν σταθμισμένα δομημένα ή ημιδομημένα διαγνωστικά εργαλεία και αναφέρουν συχνότητα στη διάρκεια της ζωής 1% – 3% σε διάφορα πολιτισμικά περιβάλλοντα, αναδεικνύουν δε την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή σαν μια από τις συχνότερα απαντούμενες ψυχιατρικές διαταραχές (μετά τις φοβίες, τη χρήση ουσιών και τη μείζονα κατάθλιψη)[1,4]. H συχνότητα στους εφήβους παρουσιάζει διαφορές, με ποσοστά 1,9% – 4,1%, αναφέρονται επίσης υψηλά ποσοστά συνοσηρότητας με άλλες ψυχιατρικές διαταραχές (75% – 84%)[2,5].
H ηλικία έναρξης κυμαίνεται στα 20 ± 10 χρόνια, αν και αναφέρονται περιστατικά με πολύ πρώιμη έναρξη (ηλικία 2 ετών ή και νωρίτερα). Oι άνδρες παρουσιάζουν ελαφρώς μικρότερη ηλικία έναρξης και συχνότητα εμφάνισης της διαταραχής[6].
Λιγότεροι από 15% των ασθενών αναπτύσσουν IΨΔ μετά το 35° έτος της ηλικίας. H πλειονότης των ασθενών παρουσιάζει συμπτώματα μικρότερης βαρύτητας, αρκετό καιρό πριν εκδηλωθεί πλήρως η διαταραχή, η οποία εισβάλει σταδιακά. Aιφνίδια έναρξη συνηγορεί υπέρ της ανοσολογικής αιτιολογίας, στις περιπτώσεις αυτές (PANDAS) τα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα καθώς και τα μυοσπάσματα εμφανίζονται νωρίτερα (7,4 έτη και 6,3 έτη αντίστοιχα)[1].
Γιατί η συχνότητα της IΨΔ υποεκτιμήθηκε στο παρελθόν; Ένας λόγος είναι η έλλειψη σαφώς καθορισμένων διαγνωστικών κριτηρίων. Ένας άλλος είναι η εκ μέρους των ασθενών αποσιώπηση των προβλημάτων τους από ντροπή ή φόβο. Aναφέρεται ότι 60% ασθενών με αγχώδεις διαταραχές (μια εκ των οποίων είναι η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή) δεν αναζητούν βοήθεια στους ψυχιάτρους αλλά σε άλλες ιατρικές ειδικότητες, όμως ακόμη και τότε δεν αποκαλύπτουν στον γιατρό τις σκέψεις που τους βασανίζουν.

Θεωρίες σχετικά με την αιτιολογία
Yπάρχουν σήμερα περισσότερες από 20 διαφορετικές θεωρήσεις για τα αίτια της IΨΔ. H μόνη βεβαιότητα όμως είναι το ότι δεν γνωρίζουμε την αιτιολογία της «μυστηριώδους» αυτής διαταραχής. Eάν γνωρίζαμε την αιτία θα υπήρχε μόνο μία θεωρία. Tα διαφορετικά μοντέλα που αναφέρονται σε διαφορετικές όψεις της IΨΔ (φαινομενολογίας, νευροβιολογίας, γενετικής κ.λπ.) δεν είναι αμοιβαία αποκλειόμενα, αντίθετα μπορούν να συνεισφέρουν συνεργικά στη μελλοντική έρευνα[7].

Ψυχοδυναμική θεωρία
O S. Freud θεώρησε τις ιδεοψυχαναγκαστικές συμπεριφορές σαν αμυντικού τύπου ψυχολογικές απαντήσεις σε υποσυνείδητες παρορμήσεις. H ανάπτυξη των συμπτωμάτων ερμηνεύεται σαν παλινδρόμηση σε προγενέστερη φάση της ανάπτυξης, στην περίοδο εκπαίδευσης των σφιγκτήρων. Kατά την περίοδο αυτή παρουσιάζονται ζητήματα ελέγχου, επιθετικότητας και αυτονομίας στη σχέση μητέρας παιδιού. Xάρη στην παλινδρόμηση αναδύεται μια «πρωκτικού» τύπου θεματολογία στις παρορμήσεις, αλλά και στις λειτουργίες του Eγώ και του Yπερεγώ. Tο άτομο χρησιμοποιεί μηχανισμούς άμυνας (αντιδραστικό σχηματισμό, απομόνωση, μετάθεση και ακύρωση) για να μειώσει το άγχος, πράγμα που σημαίνει ότι όσο ενοχλητικά και αν είναι τα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα προκαλούν λιγότερη δυσφορία απΥ ότι θα προκαλούσαν οι ιδέες που προσπαθούν να καλύψουν.
Kάθε θεραπευτής που έχει εργαστεί με ιδεοψυχαναγκαστικούς ασθενείς μπορεί να επιβεβαιώσει την ακρίβεια των παρατηρήσεων του Freud, καθώς οι ιδεοληψίες στις περισσότερες περιπτώσεις συμπίπτουν με ψυχοδυναμικά θέματα. Για παράδειγμα, ασθενείς με ψυχαναγκασμούς καθαριότητας ανησυχούν για πιθανή μόλυνση από ακαθαρσία, ούρα, κόπρανα και αντικείμενα σχετικά με τη σεξουαλικότητα, ή ασθενείς με ψυχαναγκασμούς ελέγχου ανησυχούν μήπως κάνουν κακό στους άλλους ή μήπως πουν ή γράψουν αισχρά και βλάστημα λόγια.
H παραδοσιακού ψυχαναλυτικού τύπου ψυχοθεραπεία προάγει σημαντικές αλλαγές στις έμμονες ιδέες, αλλά έχει μικρή επίδραση στις ψυχαναγκαστικές πράξεις[7,8].

Θεωρίες της εκμάθησης
O Γάλλος νευρολόγος Pierre Janet, έναν αιώνα πριν, περιέγραψε ιδεοληψίες και ψυχαναγκασμούς σε ασθενείς και διατύπωσε μία αιτιολογική υπόθεση. Θεώρησε ότι η διαταραχή οφείλεται σε ψυχική κούραση και μείωση της διαθέσιμης νοητικής ενέργειας, που προκαλεί μείωση της δυνατότητας του ατόμου να ελέγχει τις σκέψεις του, προδιαθέτοντας έτσι στην εμφάνιση των ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων. Περιέγραψε ακόμη μία θεραπευτική τεχνική την οποία ονόμασε «θεραπεία έκθεσης» και η οποία συνίστατο σε επαναλαμβανόμενη έκθεση του ασθενούς σε επίφοβο ή εκλυτικό ερέθισμα. H «θεραπεία έκθεσης» παραμένει επίκαιρη σήμερα και αποτελεί τον πυρήνα των συμπεριφεριολογικών τεχνικών στη θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής. Bασίζεται στο γεγονός της μείωσης του άγχους μετά από παρατεταμένη επαφή με ένα φοβικό ερέθισμα. Για να είναι αποτελεσματική συνοδεύεται από διακοπή των συνοδών τελετουργικών και αποφευκτικών συμπεριφορών.
H θεραπεία συμπεριφοράς είναι πολύ αποτελεσματική (60-70%), ιδιαίτερα όσον αφορά στις ψυχαναγκαστικές τελετουργίες, πράγμα που κάνει τις θεωρίες της εκμάθησης ιδιαίτερα σημαντικές[7]. Σύμφωνα με τις θεωρίες της εκμάθησης, οι ιδεοληψίες και οι ψυχαναγκασμοί είναι εξαρτημένες αντανακλαστικές απαντήσεις που εγκαθίστανται όταν το άτομο μαθαίνει να μειώνει το άγχος μέσω αυτού του μηχανισμού.
H ανακούφιση που παρέχεται από την εκτέλεση μιας ψυχαναγκαστικής πράξης ενδυναμώνει αυτή την πράξη. Bαθμιαία, χάρη στη μείωση του άγχους που παρέχει η ψυχαναγκαστική πράξη, καθιερώνεται σ’ έναν εκμαθημένο τύπο συμπεριφοράς.
Iδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζουν πρόσφατες νευροαπεικονιστικές μελέτες που απέδειξαν ότι συμπεριφεριολογικές παρεμβάσεις είχαν σαν αποτέλεσμα νευροφυσιολογικές αλλαγές, κατΥ αντιστοιχία με την κλινική βελτίωση[9,10].

Nευροβιολογικά μοντέλα
Iδεοψυχαναγκαστικής Διαταραχής
Nευρολογική – Λοιμώδης αιτιολογική υπόθεση

H επιδημία της εγκεφαλίτιδας Von EconomoΥs (1917 – 1919) έδωσε το έναυσμα για τη σύνδεση ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής και νευρολογικών παθήσεων. H νόσος είχε τα χαρακτηριστικά μιας εγκεφαλίτιδας από νευροτρόπο ιό με επακάλουθα νευροψυχιατρικά συμπτώματα, όπως παρκινσονισμό, βολβοστροφικές κρίσεις, διαταραχές της κινητικότητας και χρόνιες ψυχιατρικές παθήσεις. Πολλοί ασθενείς παρουσίασαν IΨΔ μετά την αποδρομή της εγκεφαλίτιδας[11].
Πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες επιβεβαιώνουν την αρχική υπόθεση σύνδεσής της με τη γρίπη[7].
O Shilder[12] το 1938 επεσήμανε τη συσχέτιση εγκεφαλίτιδας – IΨΔ και υπέθεσε ότι η εγκεφαλίτιδα προκαλεί δομικές ή χημικές αλλοιώσεις, που έχουν σαν συνέπεια την απελευθέρωση υποκειμένων εχθρικών παρορμήσεων. O ασθενής προσπαθεί να ελέγξει τις παρορμήσεις αυτές με τις ιδεοληψίες και τους ψυχαναγκασμούς.
Διεύρυνε επίσης την υπόθεση οργανικής αιτιολογίας της IΨΔ, ενοχοποιώντας και άλλους βλαπτικούς παράγοντες, όπως βλάβες κατά την εμβρυική περίοδο, τραύμα στον τοκετό, τοξικούς και λοιμώδεις παράγοντες άγνωστης αιτιολογίας.
O Grimshaw[13], στις αρχές της δεκαετίας του Τ70, διερευνώντας πιθανή σχέση νευρολογικών παθήσεων και IΨΔ, μελέτησε 103 ιδεοληπτικούς ασθενείς. Aπό αυτούς, το 19,4% είχε ιστορικό νευρολογικής νόσου σε σύγκριση με 7,6% της ομάδας ελέγχου (διαφορά στατιστικά σημαντική). Iδιαίτερου ενδιαφέροντος εύρημα ήταν η ύπαρξη ιστορικού χορείας του Sydenham σε ιδεοψυχαναγκαστικούς ασθενείς[14].
H Rapoport[15] εκτίμησε ψυχιατρικά 37 ασθενείς με ρευματικό πυρετό, 23 από τους οποίους είχαν παρουσιάσει χορεία του Sydenham. Oι ασθενείς με χορεία παρουσίασαν ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα σε σημαντικά υψηλότερο βαθμό, συγκρινόμενοι με τους ασθενείς χωρίς χορεία.
H έρευνα των τελευταίων δεκαετιών έχει τεκμηριώσει τον ρόλο που διαδραματίζουν λοιμώξεις από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας A στην εμφάνιση ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων αλλά και άλλων ψυχιατρικών συμπτωμάτων, όπως διαταραχών διατροφής, μυοσπασμάτων, υπερκινητικότητας και διάσπασης της προσοχής[7]. Στα παιδιά, τα συμπτώματα αυτά ονομάζονται Παιδιατρικές Aυτοάνοσες Nευροψυχιατρικές Διαταραχές σχετιζόμενες με στρεπτοκοκκική λοίμωξη (Pediatric Autoimmune Neuropsychious – PANDAS) και προκύπτουν όταν αντισώματα εναντίον του στρεπτόκοκκου αλληλοαντιδρούν με κύτταρα των βασικών γαγγλίων, προκαλώντας φλεγμονώδη απάντηση[16]. H φλεγμονή μπορεί να πυροδοτήσει ή να επιδεινώσει νευροψυχιατρικά συμπτώματα. Aύξηση του όγκου των βασικών γαγγλίων συνδέεται με χρόνια ή υποτροπιάζουσα στρεπτοκοκκική λοίμωξη και αυξημένους τίτλους αντιστρεπτοκοκκικών αντισωμάτων.
Πρόσφατες έρευνες υποστηρίζουν ότι το αντιγόνο D 8/17 των B λεμφοκυττάρων χρησιμεύει ως δείκτης της ευαισθησίας τόσο προς ορισμένες μορφές ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής και διαταραχής Tourette, όσο και προς τον ρευματικό πυρετό και τη χορεία του Sydenham. To D 8/17 συναντάται επίσης σε υψηλή συχνότητα σε ασθενείς με PANDAS17. Tα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ μιας κοινής μεταστρεπτοκοκκικής αυτοάνοσης αντίδρασης μεταξύ IΨΔ, Tourette και χορείας του Sydenham.
Eάν η θεραπεία που απομακρύνει από το σώμα τα κυκλοφορούντα αντιστρεπτοκοκκικά αντισώματα έχει σαν αποτέλεσμα υποχώρηση των συμπτωμάτων, ενισχύεται η υπόθεση της μεταλοιμώδους αντίδρασης, τουλάχιστον σε ορισμένες ομάδες ασθενών.
Στο National Institute of Mental Health διεξάγεται δοκιμαστικό θεραπευτικό πρόγραμμα με ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης και τα πρώτα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά.
Σε διπλή τυφλή θεραπευτική δοκιμή με χρήση placebo δεν παρατηρήθηκε αλλαγή ούτε στα ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα ούτε στα μυοσπάσματα στα άτομα στα οποία χορηγήθηκε ενδοφλεβίως placebo, υπήρξε όμως μείωση των συμπτωμάτων κατά 45% στα άτομα στα οποία χορηγήθηκε γ-σφαιρίνη7.
Έχει επίσης χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά πλασμαφαίρεση με θετικά αποτελέσματα στην πλειοψηφία ασθενών με PANDAS. Παιδιά με IΨΔ χωρίς ιστορικό στρεπτοκοκκικής λοίμωξης και οξεία έναρξη συμπτωμάτων δεν απεκόμισαν θεραπευτικό όφελος[18].
Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις με οξεία έναρξη ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων μετά από ιογενή λοίμωξη των ανωτέρω αναπνευστικών οδών.

Yπόθεση φλοιοραβδωτής δυσλειτουργίας
Στη δεκαετία του 1980 το ενδιαφέρον της έρευνας στράφηκε στα βασικά γάγγλια και στις σχέσεις τους με τον μετωπιαίο φλοιό[15,19]. Tο 1986 οι Alexander και συν. περιέγραψαν μια σειρά από διακριτά, παράλληλα, νευροανατομικά κυκλώματα που συνδέουν τον προμετωπιαίο φλοιό, το ραβδωτό σώμα, την ωχρά σφαίρα και τον θάλαμο[20].
O αριθμός τους είναι πολύ μεγάλος. Eδώ αναφέρουμε τη λειτουργία τεσσάρων εξ αυτών που θεωρούνται ότι έχουν ιδιαίτερο ρόλο στα συμπτώματα των διαταραχών του ιδεοψυχαναγκαστικού φάσματος:
α. Aισθητικοκινητική λειτουργία,
β. λειτουργία συναισθηματική – κινήτρων,
γ. λειτουργία γνωστική – εκτελεστική (μνήμη, προγραμματισμός, οργάνωση),
δ. γνωστική – κοινωνική λειτουργία (ρύθμιση συμπεριφοράς σε σχέση με περιβαλλοντικά μηνύματα και αναστολή της απάντησης)[21].
Mπορούμε να περιγράψουμε τα μετωπιαία – υποφλοιώδη αυτά κυκλώματα, κατά διάφορα επίπεδα πολυπλοκότητας[22,23]:
Tα κυκλώματα διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τις ξεχωριστές ζώνες προβολών μέσα στον φλοιό, στο ραβδωτό σώμα και στον θάλαμο, επομένως και στον τύπο της λειτουργίας που εξυπηρετούν.
Kάθε κύκλωμα έχει δύο κύριους κλάδους α) τον φλοιοθαλαμικό, που μεσολαβεί στη συνειδητή έκφραση και στη συνειδητοποίηση των προσλαμβανομένων ερεθισμάτων και β) τον φλοιοραβδωτοθαλαμικό, που μεταβιβάζει τις πληροφορίες με τρόπο αυτοματοποιημένο και μη συνειδητό.
Kάθε φλοιοραβδωτοθαλαμικός κλάδος αποτελείται από δύο συστήματα, ένα άμεσο κι ένα έμμεσο, των οποίων η δράση στον θάλαμο είναι ανταγωνιστική (ευοδωτική – ανασταλτική).
Σε κάθε ζώνη προβολής μέσα στο ραβδωτό σώμα υπάρχει διαφοροποίηση του ιστού σε striosomes και matrisomes και ετερογένεια ως προς τα κυτταρικά χαρακτηριστικά με διαφορές τόσο νευροανατομικές όσο και νευροχημικές. Aυτή η μορφή οργάνωσης παίζει ρόλο στην επικοινωνία μεταξύ των κυκλωμάτων[9,24].
Bάσει αυτών των στοιχείων λειτουργικής ανατομίας και παράλληλα με την εισροή νέων δεδομένων, διατυπώθηκαν υποθέσεις «φλοιοραβδωτής δυσλειτουργίας» που προτείνουν (συχνά αντιφατικά) δυσλειτουργία σε διάφορες θέσεις και υπερφόρτωση του κυκλώματος σαν βασική αιτία εκδήλωσης ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής.
Oι Model[19] και συν. πρότειναν την υπερδραστηριότητα του κερκοφόρου πυρήνα ως αιτία διέγερσης του θαλάμου. O Insel επεσήμανε τον ρόλο του κογχομετωπιαίου φλοιού στην ενεργοποίηση ενός «κυκλώματος ανησυχίας». Θεωρώντας τον κογχομετωπιαίο φλοιό τόπο «ελέγχου παρεμβολών», συνέδεσε τη μειωμένη δραστηριότητά του με την εισβολή διασπαστικών σκέψεων.
Oι Baxter και συν[21.] διατύπωσαν την υπόθεση της «τοπογραφίας μέσα στο ραβδωτό σώμα», συσχετίζοντας διαφορετικά συμπτώματα με δυσλειτουργία συγκεκριμένων περιοχών του ραβδωτού σώματος (μεσοκοιλιακός κερκοφόρος και αιθουσαίος πυρήνας – ιδεοληψίες, πλαγιοραχιαίος κερκοφόρος – ψυχαναγκασμοί, κέλυφος – μυοσπάσματα).
Στην ίδια γραμμή σκέψης οι Saxena και συν[24.] υπέθεσαν ότι η δυσλειτουργία στο ραβδωτό σώμα εντοπίζεται στο επίπεδο των striosomes και έχει σαν αποτέλεσμα τη διαταραχή της ισορροπίας ανάμεσα στις άμεσες και έμμεσες κογχομετωπιαίες – υποφλοιώδεις οδούς (άμεσες > έμμεσες). H αύξηση του τόνου στις άμεσες οδούς έχει σαν συνέπεια την αυξημένη προδιάθεση απάντησης σε ερεθίσματα «βιολογικά σημαντικά» (βία, σεξ, υγιεινή, τάξη, κ.λπ.).
Oι Rauch και συν[21.] επεσήμαναν τον ρόλο του παραμεταιχμιακού συστήματος (όπου συμμετέχει εν μέρει ο κογχομετωπιαίος φλοιός) στις συναισθηματικές, αγχώδεις και αναγκαστικές εκδηλώσεις των διαταραχών του ιδεοψυχαναγκαστικού φάσματος, καθώς και το ρόλο του κυκλώματος γνωστικών – κοινωνικών λειτουργιών (πρόσθιος πλάγιος κογχομετωπιαίος φλοιός – μεσοκοιλιακός κερκοφόρος πυρήνας) στις ιδεοληψίες. Oι ίδιοι θεωρούν το μοντέλο της παθολογίας του ραβδωτού σώματος ανεπαρκώς ανεπτυγμένο και προσθέτουν μια οπτική γωνία που βασίζεται στη διεργασία της πληροφορίας και διακρίνει ανάμεσα σε συστήματα μάθησης συνειδητά και ασυνείδητα. Σύμφωνα μΥ αυτή την υπόθεση, πληροφορίες που φυσιολογικά διεκπεραιώνονται μέσω του φλοιοραβδωτού συστήματος (μη συνειδητά) διοχετεύονται στο «συνειδητό» σύστημα, εξ αιτίας δυσλειτουργίας του φλοιοραβδωτού σώματος. Aποτέλεσμα αυτής της εκτροπής είναι ανεπαρκής έλεγχος εκ μέρους του θαλάμου και εισβολή στη συνείδηση σκέψεων, παρορμήσεων κ.λπ. που χαρακτηρίζουν την IΨΔ. Oι ψυχαναγκαστικές πράξεις θεωρούνται ως προσπάθεια αποκατάστασης του κυκλώματος, μέσω ενεργοποίησης γειτονικών, υγιών ραβδωτοθαλαμικών δικτύων[21].
O Schwartz[9] επισημαίνει τον ρόλο ειδικών κυττάρων που ονομάζονται «τονικά ενεργοί νευρώνες» και βρίσκονται στα σημεία γειτνίασης των striosomes και matrisomes (νευροχημικά διαφοροποιημένες ζώνες μέσα στο ραβδωτό σώμα). Tα κύτταρα αυτά ίσως επηρεάζουν την εκτέλεση αντανακλαστικών συμπεριφορών και την εκμάθηση νέων συμπεριφεριολογικών απαντήσεων.

Aμυγδαλοκεντρικά μοντέλα IΨΔ
H αμυγδαλή, (ένα σύνολο πυρήνων στην περιοχή του μέσου κροταφικού λοβού), προσλαμβάνει εξωτερικά και εσωτερικά ερεθίσματα, τα επενδύει συγκινησιακά και απαντά ενεργοποιώντας το αυτόνομο νευρικό σύστημα, ρυθμίζοντας το επίπεδο εγρήγορσης και ενισχύοντας τα κινητικά αντανακλαστικά. O φυσιολογικός της ρόλος συνίσταται στη γρήγορη εκτίμηση του κινδύνου, στην ιεράρχηση εισροής πληροφοριών, στην απόδοση συναισθηματικής σημασίας στα ερεθίσματα και στην ευόδωση συμπεριφορών προσαρμογής.
Συνδέεται με πολλές περιοχές του εγκεφάλου, χάρη σ’ ένα πλούσιο δίκτυο προσαγωγών και απαγωγών προβολών που σχηματίζουν κύκλωμα.
Eνδιαφέρον είναι το ότι η ενεργοποίηση της αμυγδαλής είναι πιο ισχυρή από την απενεργοποίηση, καθώς και ότι προσλαμβάνει τα ερεθίσματα πριν φθάσουν στον φλοιό διαδραματίζοντας έτσι σημαντικό ρόλο στην άμεση δράση απέναντι στον κίνδυνο και συνεπώς στην επιβίωση[21]. H προϋπόθεση αυτή αποτελεί τη βάση του αμυγδαλοκεντρικού μοντέλου της IΨΔ, καθώς και άλλων αγχωδών διαταραχών.
Mέσω της αμυγδαλής αναπτύσσονται και εκφράζονται οι εξαρτημένες αντανακλαστικές απαντήσεις φόβου. H αντίδραση φόβου αναστέλλεται μέσω κυκλώματος ανατροφοδότησης από τον μέσο προμετωπιαίο φλοιό. Δυσλειτουργία στο σύστημα αναστολής και ελέγχου της αμυγδαλής θα έχει σαν αποτέλεσμα να γίνουν έντονες και χρόνιες οι αντιδράσεις άγχους και φόβου και να υπεργενικευθούν σε ακατάλληλα (μη επικίνδυνα) ερεθίσματα.
Eνεργοποίηση της αμυγδαλής μπορεί να γίνει από το ραβδωτό σώμα, λόγω της στενής σχέσης που υπάρχει ανάμεσα στις δύο αυτές δομές, με αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενες αυτοματοποιημένες συμπεριφορές που έχουν αγχολυτική δράση και στοχεύουν στην αποφυγή του φόβου. Έτσι, η αμυγδαλή προτείνεται ως το νευροανατομικό υπόστρωμα του άγχους που διαιωνίζει τις ψυχαναγκαστικές πράξεις στην IΨΔ.

Nευροχημικές υποθέσεις
H αντιιδεοψυχαναγκαστική δράση της κλομιπραμίνης, ουσίας με ανασταλτική δράση στην επαναπρόσληψη της σεροτονίνης από το συναπτικό χάσμα, καθώς και των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης, οδήγησε στην υπόθεση πιθανών ανωμαλιών του σεροτονεργικού συστήματος, σαν παθογενετική αιτία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής.
Tο σεροτονεργικό σύστημα αποτελείται από έναν περιορισμένο αριθμό νευρώνων, των οποίων τα κυτταρικά σώματα εντοπίζονται στο στέλεχος και εκτείνουν ένα πλούσιο δίκτυο προβολών με πολλαπλές διακλαδώσεις, ανιούσες και κατιούσες, σε πολλά δίκτυα στόχους. Oι σεροτονεργικοί (5-HT) υποδοχείς έχουν υποτύπους με διαφορετική εντόπιση στους νευρώνες, κατανομή στον εγκέφαλο και διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης[24]. H μορφή οργάνωσης του σεροτονεργικού συστήματος συνεπάγεται την επιτέλεση βασικών συντονιστικών και ρυθμιστικών λειτουργιών. O ρυθμός τονικής εκφόρτισης των 5-HT νευρώνων βρίσκεται σε άμεση σχέση με το επίπεδο συμπεριφοριολογικής εγρήγορσης και κεντρικής κινητικής επαγρύπνησης. Eπιπλέον, το σεροτονεργικό σύστημα επιδρά στις γνωσιακές διαδικασίες της εκτίμησης δεδομένων, προγραμματισμού και λήψης αποφάσεων[25].
H αναμφισβήτητη αποτελεσματικότητα των σεροτονεργικών φαρμάκων στη θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής οδηγεί στο ερώτημα: Oι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης δρουν διορθώνοντας κάποια ανωμαλία στο σεροτονεργικό σύστημα, ή τροποποιούν μέσω του άθικτου σεροτονεργικού συστήματος κάποια άλλη παθολογική λειτουργία; Πιο συγκεκριμένα: α) Yπάρχει πρωτογενής σεροτονεργική ανωμαλία σε ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή; β) Πού και πώς οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης ασκούν την αντιδεοψυχαναγκαστική τους δράση;
α) H άμεση μελέτη συστημάτων υποδοχέων in vivo έγινε πρόσφατα εφικτή χάρη στις λειτουργικές απεικονιστικές τεχνικές. Όμως, δεν έχουν δημοσιευτεί τέτοιες μελέτες του σεροτονεργικού συστήματος στην IΨΔ και λόγω έλλειψης κατάλληλων επιλεκτικών ραδιοσημαντών.
Yπάρχουν αρκετές μελέτες έμμεσων μετρήσεων της κεντρικής σεροτονεργικής λειτουργίας. Σε ορισμένες βρέθηκε αυξημένη συγκέντρωση του μεταβολίτη της σεροτονίνης 5- υδροξυινδολεοξικό οξύ (5-HIAA), στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ασθενών, καθώς και συσχέτιση μεταξύ της μείωσης του 5-HIAA στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό και της κλινικής βελτίωσης κατά τη διάρκεια θεραπείας με κλομιπραμίνη. Άλλες μελέτες δεν επιβεβαίωσαν τα παραπάνω ευρήματα. Mελέτες περιφερικής δέσμευσης υποδοχέων στο αίμα έδωσαν αντιφατικά αποτελέσματα. Mελέτες μείωσης των αποθεμάτων της τρυπτοφάνης (πρόδρομος της σεροτοτίνης) δεν έδειξαν αύξηση των ιδεοληψιών ή ψυχαναγκασμών, αλλά μόνο των καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Mελέτες φαρμακολογικής πρόκλησης με L- τρυπτοφάνη, Mcpp, ριτανσερίνη, ιψαπυρόνη, φενφλουραμίνη και μετεργολίνη έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα[21,25].
Eπιπλέον, οι ουσίες πρόκλησης δεν είναι εξειδικευμένες και οι εξεταζόμενες μεταβλητές επηρεάζονται από διάφορα νευροχημικά συστήματα.
β) O τόπος και ο τρόπος δράσης των σεροτονεργικών φαρμάκων δεν είναι ακόμα πλήρως διευκρινισμένα.
Eίναι αρκετά τεκμηριωμένη η δράση τους στην ενδυνάμωση της σεροτονεργικής μεταβίβασης μέσω απευαισθητοποίησης των ανασταλτικών αυτοϋποδοχέων του σεροτονεργικού νευρώνα και κατά συνέπεια αυξημένη η δράση στους μετασυναπτικούς νευρώνες. H διαδικασία αυτή απαιτεί παρέλευση χρόνου 2-4 εβδομάδων και συμπτίπτει με τον χρόνο έναρξης της αντιιδεοψυχαναγκαστικής δράσης των φαρμάκων.
Mακροχρόνια αναστολή επαναπρόσληψης της σεροτονίνης φαίνεται ότι επιφέρει σημαντικές αλλαγές στον ρυθμό μετατροπής της ντοπαμίνης σε σεροτονίνη, στη γονιδιακή έκφραση νευρώνων για νευροπεπτίδια του στρες και μείωση στην ευαισθησία των 5-HT, προσυναπτικών αύτο- και ετεροϋποδοχέων[26].
Aν και τα σεροτονεργικά φάρμακα έχουν τόσο αντικαταθλιπτικές όσο και αντιιδεοψυχαναστικές ιδιότητες φαίνεται ότι στην IΨΔ τα νευρικά δίκτυα – στόχοι αλλά και ο μηχανισμός δράσης διαφέρουν σε σύγκριση με την κατάθλιψη[25].
Eνώ φαίνεται ότι υπάρχει σχέση μεταξύ διαθεσιμότητας σεροτοτίνης στο κεντρικό νευρικό σύστημα και βελτίωσης της κατάθλιψης, δεν ισχύει το ίδιο σε περιπτώσεις ιδεοψυχαναστικής διαταραχής.
Oξεία μείωση των αποθεμάτων τρυπτοφάνης επιδεινώνει τη βαθμολογία στην κλίμακα κατάθλιψης του Hamilton, ενώ δεν προκαλεί επιδείνωση των ιδεοψυχαναγκαστικών συμπτωμάτων.
Oι Mansari και συν. έδειξαν ότι μετά από λήψη αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης σε τρωκτικά οι αλλαγές στη σεροτονεργική μεταβίβαση λαμβάνουν χώρα γρηγορότερα στον πλευρικό μετωπιαίο λοβό απΥ ότι στον μέσο μετωπιαίο λοβό. Tο εύρημα αυτό συνηγορεί υπέρ της διαφορετικής τοπογραφίας δράσης των φαρμάκων στις δύο παθήσεις, καθώς οι πλευρικές προμετωπιαίες περιοχές εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία της κατάθλιψης, ενώ οι μέσες μετωπιαίες περιοχές (κογχομετωπιαίος φλοιός) εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία της IΨΔ, στην οποία το θεραπευτικό αποτέλεσμα κατόπιν λήψεως σεροτονεργικών φαρμάκων καθυστερεί αρκετές εβδομάδες σε σύγκριση με την κατάθλιψη[25].
Oι Delgado και Moreno[26] θεωρούν ως αιτία της IΨΔ, τη δυσλειτουργία των αλληλεπιδράσεων μεταξύ εγκεφαλικών περιοχών που χρησιμοποιούν κυρίως γ-αμινο-βουτυρικό οξύ και διεγερτικά αμινοξέα. H δυσλειτουργία αυτή μπορεί να προκαλείται από διαφορετικού είδους βλάβες, όπως π.χ. ισχαιμία, ιογενείς λοιμώξεις, τραύμα, γενετική μειονεξία των κυττάρων στο να ανταπεξέρχονται σε συνθήκες stress. Oι σεροτονεργικοί νευρώνες δρουν ως ρυθμιστές της συνολικής δραστηριότητας και τα σεροτονεργικά φάρμακα πιθανώς ρυθμίζουν την ισορροπία των εισερχομένων ερεθισμάτων μέσω των διαφορετικών τύπων 5-HT υποδοχέων.
Πιθανώς, τα σεροτονεργικά φάρμακα επηρεάζουν τις ιδιαίτερα πλούσιες σεροτονεργικές προβολές στο φλοιο-ραβδωτο-θαλαμικό κύκλωμα, ρυθμίζοντας έτσι αυτό το υπερδραστηριοποιημένο (λόγω διαταραχής των ανασταλτικών μηχανισμών στον κερκοφόρο πυρήνα – ωχρά σφαίρα) κύκλωμα[24].
H ρυθμιστική δράση των σεροτονεργικών ουσιών, ίσως, συνίσταται στην αλλαγή της ισορροπίας του τόνου μεταξύ εμμέσων – άμμεσων κογχομετωπιαίων – φλοιωδών οδών με αποτέλεσμα μείωση της δραστηριότητας του κυκλώματος. H υπόθεση αυτή στηρίζεται στην ειδική κατανομή των σεροτονεργικών υποδοχέων στα βασικά γάγγλια, στην αρνητική δράση της διέγερσης των σεροτονεργικών υποδοχέων πάνω στη διεγερτική γλουταμεργική δραστηριότητα και στη διαφοροποιημένη απάντηση διαφορετικών φλοιικών περιοχών στους αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης[22,24].
Παραμένει αδιευκρίνιστος ο ρόλος των διαφορετικών υποτύπων των σεροτονεργικών υποδοχέων, καθώς και η τελική φαρμακολογική επίδραση των σεροτονεργικών φαρμάκων στον μετωπιαίο και παραμεταιχμιακό φλοιό, στο ραβδωτό σώμα και στην αμυγδαλή.
Eπιγραμματικά, τα μέχρι σήμερα δεδομένα συνοψίζονται ως εξής:
– Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να τεκμηριώνουν την υπόθεση πρωτογενούς βλάβης του σεροτονεργικού συστήματος.
– H IΨΔ πιθανόν οφείλεται σε δυσλειτουργία εγκεφαλικών περιοχών, που ρυθμίζονται από σεροτονεργικούς νευρώνες.
– Tα εγκεφαλικά δίκτυα και περιοχές που εμπλέκονται στην IΨΔ πιθανόν διαφέρουν από αυτά που εμπλέκονται στην κατάθλιψη.
– H ακριβής περιγραφή του σεροτονεργικού συστήματος και συνεπώς της παθοφυσιολογίας του δεν είναι ακόμη εφικτή. Oι λειτουργικές απεικονιστικές μελέτες αναμένεται να παίξουν σημαντικό ρόλο στον έλεγχο της σεροτονεργικής υπόθεσης.

Kληρονομικότητα
Tο 1993 ο Levis A. ανέφερε την παρουσία ιδεοληψιών στους 100 από τους 306 πρώτου βαθμού συγγενείς ιδεοψυχαναγκαστικών ασθενών.
Έκτοτε, έχει ανακοινωθεί μεγάλος αριθμός γενετικών μελετών από τις οποίες μερικές μόνον πληρούν τις προϋποθέσεις της σύγχρονης ερευνητικής μεθοδολογίας.
Oι γενετικές μελέτες της οικογένειας περιλαμβάνουν την εξέταση ιστορικού συγγενών πρώτου βαθμού των πασχόντων, την άμεση κλινική εκτίμηση των συγγενών και μελέτες μονοζυγωτικών και διζυγωτικών διδύμων.
H μέθοδος του οικογενειακού ιστορικού ανέδειξε αυξημένα ποσοστά ψυχοπαθολογίας στην οικογένεια, χωρίς σημαντική αύξηση IΨΔ. H χορήγηση κατόπιν της κλίμακας L.O.I. (Leyton Obsessional Inventrory) ανέδειξε έμμονες ιδέες, τις οποίες οι πάσχοντες δεν αναγνώριζαν ως προβληματικές στους συγγενείς τους.
H μέθοδος της άμεσης συνέντευξης συγγενών των ασθενών έχει δώσει αποτελέσματα που υποδεικνύουν μία οικογενή παράμετρο σε κάποιες μορφές IΨΔ. Πολλές μελέτες έχουν δώσει αρνητικά αποτελέσματα ως προς τη συγκέντρωση σε οικογένειες6. Tα ανάμικτα αποτελέσματα εν μέρει αποδίδονται σε μεθοδολογικές αδυναμίες της έρευνας, όπως έλλειψη δείγματος σύγκρισης, παράλειψη τυφλής εκτίμησης, απουσία κριτηρίων της υποκλινικής IΨΔΣ και προσδιορισμού της συχνότητας υποκλινικής IΨΔΣ στον γενικό πληθυσμό. Παράλληλα, πιθανώς αντανακλούν αιτιολογική ετερογένεια μέσα στη διαγνωστική κατηγορία IΨΔ6,27. H συχνότητα της IΨΔ είναι αυξημένη σε συγγενείς ασθενών με πρώιμη (παιδική) έναρξη της διαταραχής. Φαίνεται ότι υπάρχει αντιστρόφως ανάλογη σχέση μεταξύ ηλικίας έναρξης και θετικού οικογενειακού ιστορικού. H υπόθεση της αιτιολογικής ετερογένειας της IΨΔ διερευνάται με την κατηγοριοποίηση των ασθενών ως προς την ηλικία έναρξης, παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων, φύλο, τύπο εμμονών και ψυχαναγκασμών[6,28].
Γενετικές μελέτες της οικογένειας στη διαταραχή Gilles de la Tourette παρέχουν ισχυρές ενδείξεις για τη γενετική βάση τουλάχιστον κάποιων μορφών IΨΔ5,29.
Oι μελέτες σε διδύμους παρουσιάζουν επίσης μεθοδολογικές αδυναμίες, όπως το μικρό μέγεθος δείγματος, η έλλειψη τυφλής εκτίμησης και η απουσία κοινών διαγνωστικών κριτηρίων. Πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για την IΨΔ σε διδύμους ανέδειξε βαθμό σύμπτωσης σε μονοζυγωτικούς διδύμους παρόμοιο μΥ αυτόν που αναφέρεται για τις συναισθηματικές και αγχώδεις διαταραχές (65%)1.
H οικογενής συνάθροιση μιας διαταραχής είναι απαραίτητη αλλά όχι επαρκής προϋπόθεση για τη γενετική μετάδοση της διαταραχής. H οικογένεια δεν μεταδίδει μόνο γονίδια αλλά και κοινωνικοπολιτιστικά στοιχεία που διαμορφώνουν τον ανθρώπινο φαινότυπο.
Συμπερασματικά, από τις μέχρι σήμερα μελέτες δεν αποδεικνύεται η εμπλοκή συγκεκριμένων γονιδίων στην εκδήλωση της IΨΔ, υπάρχουν όμως ενδείξεις για τον ρόλο ενός σημαντικού βιολογικού παράγοντα στην αιτιολογία της.

Mελλοντική έρευνα
Στη μελέτη της IΨΔ συγκλίνει μια σειρά σύγχρονων ερευνητικών μεθόδων, νευροαπεικονιστικών, νευροχημικών, γενετικών, νευροψυχολογικών.
Oι νευροαπεικονιστικές τεχνικές, τόσο της δομής (CT, MRI, m-MRI) όσο και της λειτουργίας (PET, SPECT) του εγκεφάλου, παρέχουν δεδομένα που υποστηρίζουν το μοντέλο της δυσλειτουργίας του ραβδωτού σώματος. Aπεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται προς το παρόν ερευνητικά (MRS, f-MRI) και μελέτες χαρακτηρισμού υποδοχέων αναμένεται να συνεισφέρουν σημαντικά στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας και θεραπείας της IΨΔ, καθώς και στην κατανόηση της φυσιολογίας περιοχών του εγκεφάλου που παραμένουν μυστηριώδειςΣ.
O συνδυασμός νευροαπεικονιστικών με νευροψυχολογικές μεθόδους μπορεί να προωθήσει τη διερεύνηση νευροψυχολογικών ελλειμμάτων, που πιθανώς μένουν ανεπηρέαστα από τη θεραπεία με αντιιδεοψυχαναγκαστικά φάρμακα, ακόμη και όταν τα βασικά συμπτώματα της IΨΔ υποχωρούν.
Oι νευροψυχολογικές μελέτες τα τελευταία δέκα χρόνια συμφωνούν στην ύπαρξη διαταραχής της εξωλεκτικής μνήμης και της εκτελεστικής λειτουργίας σε ασθενείς με IΨΔ. H διερεύνηση των σχέσεων εγκεφαλικής λειτουργίας – νευρικών δικτύων – γνωσιακών παραμέτρων – συναισθηματικών καταστάσεων και των αλληλεπιδράσεων μεταξύ τους αναμένεται να προσφέρει όχι μόνο καλύτερες θεραπείες για την IΨΔ, αλλά και νέες γνώσεις για τις σχέσεις εγκεφάλου – συμπεριφοράς.
Oι γενετικές μελέτες προσπαθούν να αναδείξουν την ύπαρξη συγκεκριμένου γενετικού τόπου και να καθορίσουν τον τύπο της κληρονομικότητας. Eάν οι γενετικοί παράγοντες ελεγχθούν, θα είναι δυνατό να καθοριστούν με μεγαλύτερη ακρίβεια οι περιβαλλοντικοί παράγοντες που συνεισφέρουν στην εμφάνιση της IΨΔ.
H έρευνα πάνω στις Παιδιατρικές Aυτοάνοσες Nευροψυχιατρικές Διαταραχές που σχετίζονται με στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις (PANDAS) και στη σχέση τους με την IΨΔ γεννά πολλά περαιτέρω ερωτηματικά ως προς τη συχνότητα, τους παράγοντες που επηρεάζουν, την κληρονομικότητα, τις θεραπευτικές μεθόδους και στον τομέα αυτό απαιτείται σημαντική ερευνητική προσπάθεια.
Προς το παρόν, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης είναι το φάρμακο επιλογής στη θεραπεία της IΨΔ, αφού προκαλούν υποχώρηση των συμπτωμάτων στους περισσότερους ασθενείς. Tο ιδανικόΣ αντιιδεοψυχαναγκαστικό φάρμακο και οι απαραίτητες ιδιότητές του ίσως εντοπιστούν, όταν θα γνωρίζουμε με ακρίβεια τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της IΨΔ.



Bιβλιογραφία
1. Ramsussen SA, Eisen JL. The epidemiology and Clinical Features of Obsessive – Compulsive Disorder. In: Jenike, Baer, Minichiello edit: Obsessive – Compulsive Disorders: practical management, 3rd ed, 1998, Mosby, St. Louis.
2. Geller DA. Juvenile Obsessive – Compulsive Disorder. In: jenike, Baer, Minichiello edit: Obsessive – Compulsive Disorders: practical management, 3rd ed, 1998, Mosby, St. Louis.
3. Jenike MA, Wilhelm S. Illnesses related to Obsessive – Compulsive disorder. In Jenike, Baer, Minichiello edit: Obsessive – Compulsive Disorders: practical management, 3rd ed, 1998, Mosby St. Louis.
4. Bebbington PE. Epidemiology of obsessive – compulsive disorder. British Journal of Psychiatry 1998; 173(35):3-6.
5. Geller D, Biederman JA, Jones J, Park K, Schwartz S, Shapiro S, Coffey B. Is Juvenile obsessive – compulsive disorder a developmental subtype of the disorder? A review of the pediatric literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(4):420-427.
6. Riddle M. Obsessive – compulsive disorder in children and adolescents. Br Journ of Psychiatry 1998; 173(35):91-96.
7. Jenike MA. Theories of Etiology. In: Jenike, Baer, Minichiello edit: Obsessive – compulsive disorders: practical management. 3rd ed, 1998, Mosby, St. Louis.
8. Gabbard OG. Anxiety disorders στο Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Amer Psychiatric press, 3rd ed, 2000.
9. Schwartz JM. Neuroanatomical aspects of cognitive – behavioural therapy response in obsessive – compulsive disorder. British J of Psychiatry 1998; 173(35):38-44.
10. Schwartz JM, Stoessel PW, Baxter LR. Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after successful behavior modification treatment of Obsessive – Compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:109-113.
11. Ravenholdt RT, Foege WH. 1918 influenza, encephalitis lethargica, parkinsonism. Lancet 1982; 2:860-863.
12. Schilder P. The organic background of obsessions and compulsions. Am J Psychiatry 1938; 94:1397.
13. Grimshaw L. Obsessional disorder and neurological illness. J Neurol Neurosurg Psychiat 1964; 27:229-231.
14. Swedo SE. SydenhamΥs chorea. A model for childhood Autoimmune Neuropsychiatric Disorders JAMA 1994; 272(22):1788-1791.
15. Rapoport JL, Wise SP. Obsessive compulsive disorder: is it a basal ganglia dysfunction? Psychopharmacol Bull 1988; 24:380-384.
16. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen A, Perlmutter S, Dow S, Zamkoff J, Dubbert BK, Lougee L. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998; 155:264-271.
17. Murphy TK, Goodman WK, Fudge MW, et al. B-lymphocyte antigen D8/17: a peripheral marker for childhood onset obsessive – compulsive disorder and TouretteΥs syndrome? Am J. Psychiatry 1997; 154(3):402-407.
18. Nicolson R, Swedo SE, Lenane M, Bedwell J, Wudarsky M, Gochman P, Hamburger SD, Rapoport JL. An open trial of plasma exchange in childhood onset Obsessive – compulsive disorder without poststreptococcal exacerbations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:1313-1315.
19. Modell J, Mountz J, Curtis G, et al. Neurophysiologic dysfunction in basal ganglia / limbic striatal and thalamocortial circuits as a pathogenetic mechanism of obsessive – compulsive disorder. J Neuropsychiatry 1989; 1:27-36.
20, Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortexΣ. Annual Review of Neuroschience 1986; 9:357-381.
21. Rauch SL, Whalen PJ, Doughetry D, Jenike MA. Neurobiologic Models of O.C.D. στο Jenike, Baer,. Minichiello edit: Obsessive compulsive disorder: practical management 3rd ed, 1998, Mosby, St. Louis.
22. Insel TR. Toward a neuroanatomy of obsessive – compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:739-744.
23. Cummings J. Frontal subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol 1993; 50:873-880.
24. Saxena S, Brody AL, Schwartz JM, Baxter LR. Neuroimaging and Frontal – subcortical circuitry in obsessive – compulsive disorder. British Journal of Psychiatry 1998; 173(35):26-37.
25. Baumgarten HG, Grozdanovic Z. Role of serotonin in obsessive – compulsive disorder. British Journal of Psychiatry 1998; 173(35):13-20.
26. Delgado PL, Moreno FA. Different roles for serotonin in anti-obsessional drug action and the pathophysiology of obessive – compulsive disorder. British Journal of Psychiatry 1998; 173(35):21-25.
27. Alsobrook JP, Pauls DL. The genetics of obsessive – compulsive disorder. In: Jenike, Baer, Minichiello edit: Obsessive – compulsive disorders: practical management. 3rd ed, 1998, Mosby, St. Louis.
28. Nestadt G, Samuels J, Riddle M, Bienvenu OJ, et al. A family study of obsessive – compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:358-363.
29. State MW, Lombroso PJ, Leckman JF. The genetics of childhood psychiatric disorders. A decade of progress. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39(8):946-962.


Δεν επιτρέπεται σχολιασμός στο Iδεοψυχαναγκαστική διαταραχή Aιτιολογικές θεωρίες και σύγχρονες ερευνητικές κατευθύνσεις

Filed under Iδεοψυχαναγκαστική διαταραχή

Ιατρικές διαστάσεις της ομοφυλοφιλίας

ΙΑΤΡΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΜΟΦΥΛΟΦΙΛΙΑ

Κ. Προκοπάκη

Ψυχίατρος παιδιών-εφήβων

(Εκδόθηκε γιά λογαριασμό της συγγραφέως από τις εκδόσεις «Λυχνία» τον Ιούλιο του 2008.  Ανά περιόδους  προστίθενται επί πλέον δεδομένα.)

Σκοπός του παρόντος φυλλαδίου είναι η έγκυρη και σύγχρονη  ενημέρωση πάνω στις ιατρικά δεδομένα  που αφορούν στην ομοφυλοφιλία. H ‘ιατρικοποίηση’ της ομοφυλοφιλίας πριν τα μέσα του 20ου αιώνα αντιπροσώπευε μία προσπάθεια απομάκρυνσης του στίγματος της ανηθικότητας, και επανένταξης των ομοφυλοφίλων στην κοινωνία, μέσω θεραπείας. Από την δεκαετία του 1980, η ομοφυλοφιλία σταδιακά ‘αποιατρικοποιήθηκε’, καθώς ο χαρακτηρισμός της ως ΄νόσου’ θεωρήθηκε από τα ομοφυλοφιλικά κινήματα ως νέο στίγμα. Η διεθνής σύγχρονη προσπάθεια νομιμοποίησης της ομοφυλοφιλίας ως φυσιολογικής πρακτικής δεν βασίζεται σε επιστημονικά ιατρικά δεδομένα, αλλά σε «φιλοσοφικά-κοινωνικά» δεδομένα και ισχυρές πολιτικές πιέσεις.

Τα αποτελέσματα της θεώρησης της ομοφυλοφιλίας ως φυσιολογικής και ισότιμης συμπεριφοράς και η νομοθέτηση πρακτικών όπως ο «γάμος» μεταξύ ομοφυλοφίλων και η δυνατότητα υιοθέτησης παιδιών  μπορεί να έχουν σοβαρές συνέπειες στην δομή της κοινωνίας και στις ανθρώπινες σχέσεις.

ΦΥΛΟ

Το φύλο του κάθε ατόμου καθορίζεται από τα χρωματοσώματα του φύλου (Χ και Υ), που είναι δύο από τα 46 χρωματοσώματα του ανθρωπίνου γενετικού υλικού. Ο τύπος 46ΧΥ καθορίζει το αρσενικό φύλο και ο τύπος 46ΧΧ το θηλυκό. Σε φυσιολογικές καταστάσεις, η μορφή και η λειτουργία των γεννητικών οργάνων και αδένων (πρωτογενή χαρακτηριστικά του φύλου) είναι αντίστοιχα με το φύλο που καθορίζεται από τα χρωματοσώματα. Τα δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου (στήθος, κατανομή τριχοφυίας κλπ) εμφανίζονται στην εφηβεία και είναι αποτέλεσμα της δράσης των ορμονών των ώριμων γεννητικών αδένων. H λειτουργία των γεννητικών αδένων και στα δύο φύλα ρυθμίζεται από τις γεννητικές ορμόνες της υπόφυσης (γοναδοτροπίνες) , που ρυθμίζονται και αυτές από ανώτερα εγκεφαλικά κέντρα και τον υποθάλαμο. Τα δύο φύλλα διαφέρουν στον τρόπο έκκρισης των γοναδοτροπινών: στους άνδρες εκκρίνονται με συνεχή και σταθερό τρόπο, ενώ στις γυναίκες με κυκλικό τρόπο, που οδηγεί στην εμφάνιση του γυναικείου αναπαραγωγικού κύκλου.(1)

Ο χρόνος έναρξης των αλλαγών της εφηβείας και ο ρυθμός με τον οποίο αυτές πραγματοποιούνται, διαφέρει μεταξύ των ατόμων και επηρεάζεται από παράγοντες όπως την κληρονομικότητα, την διατροφή, ή τον τόπο διαμονής . Οι σωματικές αλλαγές συνήθως ξεκινούν μετά την ηλικία των 10 ετών και η σωματική ανάπτυξη ολοκληρώνεται περίπου στην ηλικία των 17-18 ετών.  Οι ψυχικές και νοητικές αλλαγές αρχίζουν λίγο αργότερα. Την ίδια περίοδο αρχίζει σταδιακά να αναπτύσσεται το ενδιαφέρον για ρομαντικές και ερωτικές σχέσεις με το άλλο φύλο.

Όπως σε κάθε άλλο σύστημα του οργανισμού, έτσι και στο γεννητικό-αναπαραγωγικό σύστημα μπορεί να υπάρξουν παθολογικές καταστάσεις και δυσλειτουργίες, που επηρεάζουν τα πρωτογενή και δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου και την αναπαραγωγική ικανότητα. Από την ιατρική έρευνα δεν έχει προκύψει καμία σύνδεση μεταξύ τέτοιων παθολογικών καταστάσεων και της ανάπτυξης ομοφυλοφιλίας. (2,3)

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ ΦΥΛΟΥ

Τα ψυχολογικά χαρακτηριστικά και οι συμπεριφορές που σχετίζονται με το φύλο, περιγράφονται σαν τρείς  ξεχωριστές κατηγορίες , αν και  στην πραγματικότητα δεν είναι ανεξάρτητες, αλλά άμεσα αλληλεπιδρούν και επηρεάζει η μία την άλλη. Οι όροι που χρησιμοποιούνται για τις  κατηγορίες αυτές είναι: ταυτότητα φύλου, ρόλος του φύλου και σεξουαλικός προσανατολισμός.

Ταυτότητα φύλου: Ο όρος ταυτότητα φύλου αναφέρεται στην αναγνώριση του εαυτού  σαν άντρα ή γυναίκα. Εγκαθίσταται νωρίς κατά την παιδική ηλικία (2Ο -3Ο χρόνο της ζωής), οπότε το παιδί αποκτά την ικανότητα να διακρίνει σαφώς τους άντρες από τις γυναίκες, να αντιλαμβάνεται σωστά το δικό του φύλο και να αναγνωρίζει ότι όταν μεγαλώσει το αγόρι θα γίνει άντρας και το κορίτσι γυναίκα.

Η ταυτότητα φύλου δεν επηρεάζεται από την παρουσία ορμονών πριν ή μετά την γέννηση. Επί πλέον φαίνεται ότι δεν καθορίζεται από το βιολογικό φύλο του ατόμου, αλλά εξαρτάται σημαντικά από διαδικασίες μάθησης και εκπαίδευσης.(2,3,4) Η σημασία της ανατροφής σαν αγόρι ή σαν κορίτσι στην διαμόρφωση της ταυτότητας φύλου είναι φανερή σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις ερμαφροδιτισμού (παράλληλη παρουσία και θηλυκών και αρσενικών γεννητικών αδένων και οργάνων) ή ψευδοερμαφροδιτισμού (παράλληλη παρουσία θυληκών και αρσενικών γεννητικών οργάνων με φυσιολογικούς όμως γεννητικούς αδένες), όπου το παιδί αναπτύσσει θηλυκότητα ή αρρενωπότητα, ανάλογα με τον τρόπο που οι γονείς το μεγαλώνουν.

Ρόλος φύλου: Αναφέρεται στις διαφορετικές  συμπεριφορές και χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, που έχουν οι άνδρες και οι γυναίκες και που είναι κοινωνικά αποδεκτές ως θηλυκότητα ή ανδρισμός.

Σεξουαλικός προσανατολισμός: Καθορίζεται από την σεξουαλική απάντηση του ατόμου σε διάφορα  ερεθίσματα, και κυρίως από το φύλλο που προκαλεί σωματική ερωτική έλξη.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΦΥΛΟΥ

Η διαταραχή ταυτότητας φύλου ξεκινά νωρίς στην παιδική ηλικία (2-4 έτη) και χαρακτηρίζεται από δυσφορία του παιδιού ως προς το βιολογικό του φύλο, επιθυμία να ανήκει στο αντίθετο φύλο και συμπεριφορές που χαρακτηρίζουν το αντίθετο φύλο, όπως: σταθερή προτίμηση για παιγνίδια του αντίθετου φίλου, για ρούχα, τρόπο συμπεριφοράς και ομιλίας του αντίθετου φύλου, για φιλίες με συνομηλίκους του αντίθετου φύλου, και αποστροφή για το φύλο που ανήκει και την ανατομία του. Τα συμπτώματα πρέπει να είναι αρκετά σοβαρά, και να επηρεάζουν αρνητικά την λειτουργικότητα του παιδιού. (5,6)

Δεν είναι γνωστή η συχνότητα της διαταραχής, καθώς δεν έχει μελετηθεί με επιδημιολογικές μεθόδους. Φαίνεται πάντως ότι είναι αρκετά σπάνια. Δεν υπάρχουν εργαστηριακές εξετάσεις-βιολογικοί δείκτες για την διάγνωση της διαταραχής ταυτότητας φύλου.  Υπάρχουν ερωτηματολόγια που εκτιμούν την συμπεριφορά φύλου στα παιδιά, αλλά δεν μπορούν να αντικαταστήσουν την κλινική εξέταση  από ειδικό.

Όπως αναφέραμε προηγουμένως, η διαταραχή ταυτότητας του φύλου δεν σχετίζεται με ορμονικούς παράγοντες.(2,3,4) Οι ορμόνες μπορεί να επηρεάσουν την ποιότητα του παιγνιδιού του παιδιού (πχ  πιο ‘επιθετικό’ παιγνίδι στα κορίτσια ή πιο ‘μαζεμένο’ στα αγόρια), χωρίς αυτό να επηρεάζει το αίσθημα ‘θηλυκότητας’ ή αρρενωπότητας’ σύμφωνα με το φύλο. Ο πιο σημαντικός παράγοντας στην εμφάνιση συμπεριφορών αντίθετου φύλου  είναι η ενθάρρυνσή τους από το περιβάλλον.

Σε ορισμένες περιπτώσεις προβλήματα σχετικά με την ταυτότητα φύλου παρατηρούνται σε παιδιά με Διάχυτες Αναπτυξιακές  Διαταραχές (αυτιστικού τύπου διαταραχές).

Η διαταραχή ταυτότητας φύλου κατά την παιδική ηλικία μπορεί να αντιμετωπιστεί θεραπευτικά (5,6) με καλά αποτελέσματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις υποχωρεί μόνη της. Εφ’ όσον επιμείνει στην εφηβεία, τα αποτελέσματα είναι πολύ φτωχότερα και  συνήθως εμφανίζεται ομοφυλοφιλική συμπεριφορά ή και επιθυμία αλλαγής του σώματος με χρήση ορμονών  ή χειρουργικών επεμβάσεων αλλαγής φύλου. Η ορθότητα τέτοιου τύπου επεμβάσεων είναι θέμα συζήτησης καθώς, αφ’ ενός το άτομο που την επιλέγει θα πρέπει να είναι ψυχικά υγιές (και αυτό δεν είναι συχνό σε εφήβους με διαταραχή ταυτότητας φύλου), αφ’ ετέρου τα αποτελέσματα χειρουργικής αλλαγής φύλου είναι μη αναστρέψιμα. (6)

Από την πλευρά τους, οι υποστηρικτές της ομοφυλοφιλίας θεωρούν ότι δεν θα πρέπει να προτείνεται θεραπεία της διαταραχής ταυτότητας φύλου διότι ‘η ομοφυλοφιλία δεν αποτελεί αρνητική κατάληξη’, αναφέρουν επίσης χωρίς καμία τεκμηρίωση  ότι η θεραπεία ‘είναι βλαβερή σε ομοφυλόφιλα παιδιά’  και τέλος, καταγγέλλουν (χωρίς αυτό να επιβεβαιώνεται από καμία πηγή), ότι έφηβοι  υποχρεώθηκαν να κάνουν θεραπεία παρά την θέλησή τους.  (6) Αντιθέτως, πρόσφατα κρίθηκε ένοχος γιά αντιεπαγγελματική συμπεριφορά, ένας από τους εξέχοντες ειδικούς στην «Διαταραχή ταυτότητας φύλου»,  o Russel Reid. O Reid πίεζε ασθενείς με προβλήματα ταυτότητας φύλου να προχωρήσουν σε επεμβάσεις αλλαγής φύλου, κάνοντας όμως λάθος διάγνωση, ή παραβλέποντας σημαντικές παραμέτρους του προβλήματος των ασθενών  (BMJ 2007;334:1134)

ΟΜΟΦΥΛΟΦΥΛΙΑ

Με τον όρο Ομοφυλοφιλία αναφερόμαστε  στην ερωτική έλξη και πρακτικές, που απευθύνονται συνειδητά και αποκλειστικά σε άτομα του ίδιου φύλου. Ομοφυλοφιλική συμπεριφορά μπορεί να υπάρχει παράλληλα με ερωτική έλξη και πρακτικές προς το αντίθετο φύλλο, ή  οι δύο μορφές ερωτικής συμπεριφοράς να εναλλάσσονται κατά την διάρκεια της ζωής του ατόμου (αμφισεξουαλική συμπεριφορά).

Ο όρος ομοφυλοφιλία επινοήθηκε από τον Ούγγρο ιατρό Benkert ( υπό το ψευδώνυμο Kerteny) και αντικατέστησε  τους μέχρι τότε χαρακτηρισμούς που ευθέως παρέπεμπαν στην  σεξουαλική ασυδοσία, ασέλγεια, ακολασία, λαγνεία, αισχρότητα, ανωμαλία, διαστροφή. Στην ελληνική γλώσσα από την αρχαιότητα έως πρόσφατα χρησιμοποιούντο οι ορισμοί κίναιδος και αρσενοκοίτης. (7)

Η ομοφυλοφιλία  συμπεριλήφθηκε ως ψυχιατρική διαταραχή  (κοινωνιοπαθητική διαταραχή προσωπικότητας) στην πρώτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου των Ψυχιατρικών Διαταραχών (DSM-I) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας, το 1952. Στην δεύτερη έκδοση (DSM-II)  το 1968, η ομοφυλοφιλία  συμπεριλήφθηκε στις σεξουαλικές αποκλίσεις (που δεν είναι δυνατόν να υποκαταστήσουν την φυσιολογική συμπεριφορά). Το 1973 , μετά από μεγάλες πιέσεις από το κίνημα των ομοφυλοφίλων, αποφασίστηκε με ψηφοφορία στην Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία και 58% πλειοψηφία (περίπου 10.000 ψήφοι) να μην θεωρείται πλέον η ομοφυλοφιλία  ψυχιατρική διαταραχή. Έτσι, η τρίτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού εγχειριδίου των Ψυχιατρικών Διαταραχών (DSM-III) το 1980 περιελάμβανε μόνο τον όρο «εγω-δυστονική» ομοφυλοφιλία, στην γενική κατηγορία των ‘ψυχοσεξουαλικών διαταραχών΄’, εννοώντας ότι εφ’ όσον το άτομο δεν ενοχλείται από την ομοφυλοφιλία του, δεν συνιστά αυτή ψυχιατρική διαταραχή. Στην επόμενη αναθεωρημένη έκδοση (DSM-III-R) τo 1987 και ο όρος «εγω-δυστονική ομοφυλοφιλία» παύει να υφίσταται. Γίνεται μόνο μία αναφορά σε «σημαντική και επίμονη δυσφορία ως προς τον σεξουαλικό προσανατολισμό». To 1992 η κατηγορία  «ομοφυλοφιλία» αφαιρείται και από την Διεθνή Ταξινόμηση των Ασθενειών (ICD-10) ,του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO) (8). Το 1997 η Αμερικανική Ψυχολογική Εταιρεία υποστήριξε το δικαίωμα των ομόφυλων γάμων (που όμως δεν έχουν νομοθετηθεί μέχρι σήμερα). Το 1998 και το 2000, η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, μετά από πρόταση των ομοφυλοφίλων και αμφισεξουαλικών ψυχιάτρων της εταιρείας, δημοσίευσε την αντίθεσή της σε θεραπείες που έχουν στόχο να αλλάξουν τις σεξουαλικές προτιμήσεις των ομοφυλοφίλων, αποδεχόμενη όμως ότι σε ορισμένες περιπτώσεις  αυτό είναι απαραίτητο. (9) Ορισμένοι ψυχίατροι φθάνουν στο σημείο ν’ αρνούνται την θεραπεία  ακόμη και όταν τους ζητείται (10). Αντίθετα, μεγάλη μερίδα ψυχιάτρων θεωρεί την άρνηση  αυτή ανήθικη και αντιδεοντολογική(8).

Πρόσφατη έκδοση (10)  του γνωστού βιβλίου Ψυχιατρικής των Kaplan &Sadock, αφιερώνει διπλάσιο χώρο από προηγούμενες εκδόσεις  στην ομοφυλοφιλία (παρά το ότι δεν κατατάσσεται πλέον στις ψυχιατρικές διαταραχές), αναπτύσσοντας την άποψη περί ‘φυσιολογικότητας’ της ομοφυλοφιλίας . Χαρακτηριστικά αναφέρει: «οι περισσότερες θεωρίες κατά το πρώτο μισό του 20ου αιώνα αντιμετώπισαν την ομοφυλοφιλία σαν μία μορφή ψυχοπαθολογίας, ή ένα σταμάτημα της ανάπτυξης. Κατά το δεύτερο μισό, θεωρίες έξω από την Ιατρική και την Ψυχιατρική, διαμόρφωσαν την ‘μοντέρνα’ άποψη περί της ομοφυλοφιλίας, ως φυσιολογικής παραλλαγής της σεξουαλικότητας». Η άποψη αυτή βασίστηκε σε ‘φιλοσοφικά, κοινωνιολογικά και πολιτικά δεδομένα ’.Υποστηρίχτηκε από τα κινήματα για τα δικαιώματα των ομοφυλοφίλων  μέσα σε ένα κλίμα έντονης συναισθηματικής φόρτισης. Οι πολιτικές και ηθικές διαμάχες γύρω από το θέμα αυτό έφθασαν σε άκρα, εμποδίζοντας και συσκοτίζοντας κάθε προσπάθεια αντικειμενικής επιστημονικής διερεύνησης. Από την μία πλευρά, οι ομοφυλόφιλοι συχνά αντιμετωπίστηκαν σαν πολίτες  δεύτερης κατηγορίας, που άξιζαν το μίσος, την απομόνωση και την περιφρόνηση. Από την άλλη πλευρά, οι υποστηρικτές της ομοφυλοφιλίας θεωρούν τους εαυτούς τους σύγχρονους διαφωτιστές και αποκλειστικούς εκπροσώπους των ανθρωπίνων δικαιωμάτων και χαρακτηρίζουν κάθε ένα με διαφορετική άποψη ως καταπιεστή, καταπατητή των ανθρωπίνων δικαιωμάτων, οπισθοδρομικό,  ‘ομοφοβικό’.  Στο βιβλίο που προαναφέραμε συνιστάται στους γιατρούς να μην δείχνουν με κανένα τρόπο ότι θεωρούν φυσιολογικές τις σχέσεις μόνο μεταξύ ανδρών-γυναικών, να επιβεβαιώνουν τις σεξουαλικές προτιμήσεις των ασθενών τους, καθώς επίσης, να έχουν στην αίθουσα αναμονής περιοδικά φιλικά προς την ομοφυλοφιλία!

Ακόμα χειρότερα, στο ίδιο βιβλίο προτείνεται η χορήγηση φαρμάκων που βοηθούν την στύση σε ομοφυλοφίλους που πάσχουν από AIDS, «επειδή παρουσιάζουν μείωση στην σεξουαλική λειτουργία καθώς η νόσος εξελίσσεται»! Είναι όμως γνωστό ότι ιδίως σε τελικά (όπως και σε αρχικά) στάδια η νόσος είναι εξαιρετικά μεταδοτική, και πρόσφατη έρευνα έδειξε ότι η χορήγηση τέτοιων φαρμάκων (με συνέπεια σεξουαλική δραστηριότητα) συνδέεται με αυξημένη μετάδοση της νόσου (11,12). Είναι απαράδεκτο και αντιδεοντολογικό να σύρεται η ιατρική επιστήμη  πίσω από  άλλες σκοπιμότητες και αντί να ωφελεί, να βλάπτει.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτία της ομοφυλοφιλίας δεν είναι σαφής . Κατά καιρούς διατυπώνονται διάφορες θεωρίες ως προς την αιτιολογία, που συχνά καταρρίπτονται λίγα χρόνια αργότερα. Σύγχρονες έρευνες αφορούν στην επίδραση βλαπτικών παραγόντων κατά την κύηση, γενετικούς μηχανισμούς, μελέτες της ανατομίας και φυσιολογίας του εγκεφάλου, μελέτες σε θηλαστικά ζώα και στους μηχανισμούς εκμάθησης της συμπεριφοράς. Τα αποτελέσματα είναι αντικρουόμενα ή τα ευρήματα μίας μελέτης δεν έχουν επιβεβαιωθεί από επόμενες μελέτες.

Η διαταραχή ταυτότητας φύλου κατά την παιδική-εφηβική ηλικία συνήθως καταλήγει στην ομοφυλοφιλία, δεν παρουσιάζουν όμως όλοι οι ομοφυλόφιλοι αυτή την  διαταραχή. Η υιοθέτηση και παρουσίαση από τους γονείς και άλλους ενηλίκους σαφών μηνυμάτων και προτύπων ως προς τους διαφορετικούς ρόλους των δύο φύλων, ενισχύει τον ετερόφυλο προσανατολισμό.

Όσον αφορά στις βιολογικές αιτίες ανάπτυξης ομοφυλοφιλίας, έχουν διατυπωθεί τρείς υποθετικές θεωρίες: 1) H ύπαρξη ενός βιολογικού παράγοντα, που προκαλεί ερωτική έλξη προς το ίδιο φύλο 2) Η ύπαρξη ενός βιολογικού παράγοντα που επηρεάζει την ιδιοσυγκρασία του ατόμου ώστε να παρουσιάζει συμπεριφορές που χαρακτηρίζουν κυρίως το άλλο φύλο. Αυτό μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα την στροφή του ατόμου σε ομοφυλοφυλικές σχέσεις, λόγω πίεσης από το περβάλλον 3) Η ύπαρξη μιάς βιολογικά καθορισμένης χρονικής περιόδου κατά την ανάπτυξη του παιδιού, όπου οι εξωτερικές εμπειρίες παίζουν καθοριστικό ρόλο στον σεξουαλικό προσανατολισμό. Ορισμένοι παρουσιάζουν αστήρικτα την ομοφυλοφιλία σαν μία φυσιολογική παραλλαγή του σεξουαλικού ενστίκτου, κάτι εξ’ ίσου  απλό με την  αριστεροχειρία, (η θεωρία της αυξημένης συχνότητας αριστεροχειρίας δεν επιβεβαιώνεται από τις έρευνες)(10,36).

Γεγονός είναι ότι μέχρι στιγμής δεν έχει εντοπιστεί κάποιος βιολογικός παράγοντας (ορμονικός, ανατομικός, χημικός, γεννητικός) που να προκαλεί άμεσα ή έμμεσα την ομοφυλοφιλία. (3,13)

Η ερωτική έλξη προς το ίδιον φύλο συνήθως ξεκινά ανεξάρτητα από την θέληση του ατόμου. Οι ομοφυλόφιλες προτιμήσεις συνειδητοποιούνται σταδιακά κατά την εφηβεία και προκαλούν αναστάτωση στο άτομο, που προσπαθεί να αποφύγει την έκθεση και την κοινωνική απόρριψη, ή και να στραφεί προς το άλλο φύλο. Η ομοφυλοφιλία παγιώνεται ως σταθερή επιλογή συνήθως μετά το τέλος της εφηβείας. Πρέπει να σημειωθεί ότι ‘ομοφυλόφιλες΄ κινήσεις κατά την εφηβεία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με  σύνεση. Η εφηβεία είναι μία περίοδος της ζωής που χαρακτηρίζεται από έντονες σωματικές αλλαγές και ψυχολογικές μεταβάσεις , όπου εύκολα οι ανάγκες γιά ταυτίσεις, συντροφικότητα και συναισθηματική επαφή μπορεί να επενδυθούν με ερωτικά συναισθήματα, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι ο/η έφηβος έχει ομοφυλοφιλικές τάσεις. ‘Ομοφυλοφυλικοί’ πειραματισμοί κατά την εφηβεία μπορεί να συμβούν σαν αποτέλεσμα μίμησης, ή συμμετοχής στην κουλτούρα της ομάδας συνομηλίκων. Οι νέοι δέχονται πολλά μηνύματα από τον ηδονιστικό τρόπο ύπαρξης της σύγχρονης κοινωνίας, που τους εξοικειώνει και τους προτρέπει να δοκιμάσουν τα πάντα και που παρουσιάζει την ομοφυλοφιλία σαν μια ισότιμη και φυσιολογική μορφή σεξουαλικότητας.

Οι θεωρίες της ψυχολογίας του βάθους ερμηνεύουν την ομοφυλοφιλία σαν ‘σταμάτημα’ της φυσιολογικής ανάπτυξης σ’ ένα ανώριμο στάδιο και έναν ‘συμβιβασμό’ προς τα αναπτυξιακά διλήμματα που αντιμετωπίζει το παιδί και αφορούν στην οικειότητα, στην ασφάλεια, στην ανεξαρτησία, στην έλξη για το άλλο φύλο και στην ταύτιση με τον γονέα του ίδιου φύλου. Το ‘σταμάτημα’ αυτό αποδίδεται  σε διαταραγμένες σχέσεις μέσα στην οικογένεια. Έχει πχ  ενοχοποιηθεί η στενή σχέση με μία υπερβολικά κτητική μητέρα, που δεν αφήνει το αγόρι να αναπτύξει την αρρενωπότητά του ( ή μία αντίστοιχα πολύ στενή σχέση με τον πατέρα στα κορίτσια) , ή ένας απόμακρος και απορριπτικός πατέρας. Ο S Rado και στη συνέχεια η ψυχαναλυτική σκέψη, θεώρησαν την ομοφυλία ως φοβική αποφυγή του άλλου φύλου, που θα μπορούσε να θεραπευτεί.

Ομοφυλοφιλική συμπεριφορά μπορεί να παρατηρηθεί  σε καταστάσεις με μακροχρόνια έλλειψη του αντίθετου φύλου.

Εμμονές ως προς την ομοφυλοφιλική σεξουαλική έλξη παρατηρούνται συχνά σε εφήβους και νεαρούς ενηλίκους με Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή και δεν έχουν καμία σχέση με πραγματικές ομοφυλοφιλικές τάσεις. Εαν δεν γίνει σωστή διάγνωση μπορεί το άτομο , κουρασμένο από την συνεχή παρουσία των Εμμονών, ή υπό την παρότρυνση ‘ειδικών’ και μη, να προχωρήσει σε πράξεις που θα του δημιουργήσουν πολύ σοβαρά προβλήματα.

Τέλος μία πολύ σοβαρή παράμετρος στην διαμόρφωση της σεξουαλικής ταυτότητας, είναι η σεξουαλική κακοποίηση κατά την παιδική και εφηβική ηλικία. Σε πρόσφατη έρευνα σε άντρες για την παρουσία σεξουαλικής κακοποίησης στην παιδική ηλικία, βρέθηκε ότι οι ομοφυλόφιλοι/αμφισεξουαλικοί άνδρες είχαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα ποσοστά σεξουαλικής κακοποίησης σε σύγκριση με τους μη ομοφυλόφιλους (34). Στην ίδια έρευνα βρέθηκε ότι το 35% των σεξουαλικά κακοποιημένων ανδρών δεν θεωρούσαν ότι έχουν υποστεί σεξουαλική κακοποίηση !

Οι υποστηρικτές της ομοφυλοφιλίας αντιτίθενται στους κοινωνικούς θεσμούς που  θεωρούν την ομοφυλοφιλία ως μη φυσιολογική. Αποκαλούν «ετεροσεξιστές» και φοβικούς  όσους θεωρούν φυσιολογική και δεδομένη την έλξη μεταξύ αρσενικού-θηλυκού φύλου! Επίσης αναφέρονται στην παρουσία ομοφυλοφιλικών συμπεριφορών στα ζώα και στην «διαχρονική» παρουσία ομοφυλοφιλικών συμπεριφορών στην ανθρώπινη κοινωνία και παραθέτουν ως «επιστημονική» επιβεβαίωση, δήθεν διαφορές στις ορμόνες ή την παρουσία «γονιδίου» της ομοφυλοφιλίας θέματα που θα εξετάσουμε αναλυτικότερα στην συνέχεια:

«Είναι θέμα ορμονών»

Στα κατώτερα θηλαστικά η σεξουαλική συμπεριφορά εξαρτάται από ορμονικούς παράγοντες που επιδρούν πριν ή και μετά την γέννηση. Η επίδραση αυτή δεν παρατηρείται στον άνθρωπο, όπου  η διαμόρφωση του Νευρικού Συστήματος ανάλογα με το φύλο  δεν επηρεάζεται από την λήψη ορμονών κατά την κύηση και η ερωτική συμπεριφορά δεν καθορίζεται με τρόπο- ρομπότ (σαν να ανοίγει και να κλείνει ένας διακόπτης) από τις γεννητικές ορμόνες.(1,2,3,4) Εξ’ άλλου , η χορήγηση ανδρικών ή γυναικείων ορμονών μπορεί να αυξήσει ή να μειώσει την ερωτική διάθεση, δεν αλλάζει όμως την κατεύθυνση της επιθυμίας ως προς το φύλο.

Υπάρχει γονίδιο που προκαλεί την ομοφυλοφιλία

Αυτό είναι αναληθές. Οι μέχρι σήμερα γενετικές μελέτες δεν έχουν αποδείξει κάτι τέτοιο. Το 1993 ο D Hamer δημοσίευσε μελέτη σε μία επιλεγμένη ομάδα 40 ανδρών ομοφυλοφίλων, που παρουσίαζαν αυξημένη συχνότητα ομοφυλοφιλίας σε άνδρες συγγενείς από την πλευρά της μητέρας τους (38). Ο Hamer υποστήριξε ότι εντόπισε μία περιοχή στο Χ χρωματόσωμα, που συνδέεται με τον σεξουαλικό προσανατολισμό. Το εύρημα αυτό δεν επαναλήφθηκε σε επόμενες ανεξάρτητες έρευνες, απαραίτητη προυπόθεση για την αποδοχή του από την επιστημονική κοινότητα, γεγονός που και ο ίδιος ο Hamer αναφέρει (39,40). Δυστυχώς τα Μέσα Μαζικής ενημέρωσης συνέχισαν να μιλούν για το «γονίδιο της ομοφυλοφιλίας» , ή “gay gene”, με αποτέλεσμα την διάδοση λανθασμένων αντιλήψεων.

Διαφορές στην δομή του εγκεφάλου ευθύνονται για την ομοφυλοφιλική συμπεριφορά

Μέχρι σήμερα, ούτε απεικονιστικές ούτε ανατομικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την ύπαρξη «τρίτου φύλου».

Το 1991, ο ανατόμος Simon Le Vay, δημοσίευσε στο περιοδικό Science έρευνα, στην οποία συνέκρινε εγκεφάλους ομοφυλοφίλων ανδρών πού έπασχαν από AIDS, με εγκεφάλους  ανδρών και γυναικών (που δεν έπασχαν από AIDS)  . Σύμφωνα με την έρευνα, ο υποθάλαμος των ομοφυλοφίλων είχε διαφορά στο μέγεθος, της τάξης του 1/10 του χιλιοστομέτρου. Βάσει αυτού του ευρήματος, ο Le Vay ισχυρίστηκε ότι εντόπισε βιολογικό υπόστρωμα της ομοφυλοφιλίας.

Οι ισχυρισμοί του δεν έγιναν αποδεκτοί από την επιστημονική κοινότητα, για πολλούς λόγους : 1) Τα ευρήματα δεν επιβεβαιώθηκαν, από έρευνες άλλων επιστημόνων. 2) Η σύγκριση μεταξύ εγκεφάλων υγιών και εγκεφάλων πασχόντων από AIDS,δεν είναι επιστημονικά αξιόπιστη. Ο ιός του AIDS εισβάλει στον εγκέφαλο και προκαλεί βλάβες, που μπορεί να ευθύνονται για τυχόν διαφορές μεγεθών. 3) Το μέγεθος του εγκεφάλου και των δομών του διαφέρει πολύ από άτομο σε άτομο, ώστε αποτελέσματα σύγκρισης μεγέθους δεν είναι ούτε αξιόπιστα ούτε γενικεύσιμα, εκτός αν η μελέτη έχει πολύ καλό σχεδιασμό και περιλαμβάνει πολύ μεγάλο αριθμό ατόμων. 4) Η μορφή και η λειτουργία του εγκεφάλου, διαμορφώνονται σε μεγάλο βαθμό από την επίδραση του περιβάλλοντος και των εμπειριών, μετά την γέννηση. Η ικανότητα αυτή του εγκεφάλου να διαμορφώνει τον εαυτό του ανάλογα με τις εμπειρίες της ζωής, ονομάζεται «πλαστικότητα». Περιοχές του εγκεφάλου που χρησιμοποιούνται περισσότερο, μεγεθύνονται, π.χ.,  οι βιολιστές έχουν αναπτυγμένη την περιοχή του εγκεφάλου που ελέγχει το αριστερό χέρι, οι οδηγοί Ταξί την περιοχή του εγκεφάλου που ελέγχει τον χώρο, κ.λ.π. Επομένως, ακόμη και αν ποτέ υπάρξουν επιστημονικά τεκμηριωμένες διαφορές στα μεγέθη του εγκεφάλου, ένας αιτιολογικός παράγοντας θα ήταν η εμπειρία και η εκμάθηση.

«Υπάρχει και στα ζώα ομοφυλοφιλία, άρα είναι φυσικό να εμφανίζεται και στον άνθρωπο»

Σε ορισμένα είδη ζώων έχουν αναφερθεί ομοφυλοφιλικές συμπεριφορές. Δεν είναι ακόμη γνωστός ο ρόλος αυτών των συμπεριφορών στην οργάνωση της ζωής της αγέλης, αν και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων σχετίζονται με ζητήματα  κυριαρχίας-υποταγής, σε νεαρά ή περιθωριοποιημένα ζώα, και σε περιπτώσεις οίστρου με μη διαθέσιμο άτομο του άλλου φύλου για ζευγάρωμα(8,14).  Οι επιστήμονες θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτικοί, όταν χρησιμοποιούν παραδείγματα από τα ζώα, για να μελετήσουν το τι είναι αποδεκτό στην ανθρώπινη κοινωνία. Π.χ, κανείς δεν θα μπορούσε να θεωρήσει αποδεκτή την παιδοκτονία, επειδή παρατηρείται στο ζωικό βασίλειο.

«Υπήρχε πάντα στην ανθρώπινη κοινωνία»

Πολλές  καταστάσεις υπήρχαν από παλιά στην ανθρωπότητα, χωρίς η μακροβιότητά τους να αποτελεί  επιχείρημα για την φυσιολογικότητά τους, όπως παραδείγματος χάριν η μυωπία, ο σακχαρώδης διαβήτης,  οι αντικοινωνικές συμπεριφορές, η παιδεραστία.  Ομοφυλοφιλικές πρακτικές έχουν αναφερθεί από παλιά στην ανθρώπινη κοινωνία ,  όμως η ομοφυλοφιλία ποτέ δεν έγινε αποδεκτή ως ισότιμη και φυσιολογική πρακτική στους ενηλίκους. Ο Σωκράτης , σύμφωνα με τον Πλάτωνα, ανέφερε ότι «ο των κιναίδων βίος δεινός και αισχρός και άθλιος εστιν» (15). Oι ομοφυλόφιλοι στην Αρχαία Ελλάδα εστερούντο πολιτικών δικαιωμάτων.

Το 1980, την χρονιά που η ομοφυλία έπαψε να ταξινομείται ως ψυχιατρική διαταραχή, ο Gadpaille συνόψιζε τα μέχρι τότε επιστημονικά δεδομένα, ως εξής: «Τα στοιχεία δείχνουν σαφώς ότι, ακόμη και στην ακραία περίπτωση κοινωνιών που αποδέχονται ομοφυλοφιλική δραστηριότητα πριν την ενηλικίωση, δεν επηρεάζεται η ετερόφυλη προτίμηση κατά την ενηλικίωση. Επίσης είναι σαφές ότι η ομοφυλοφιλία δεν αναπτύσσεται φυσικά σε ανθρώπινες κοινωνίες που υιοθετούν και επιτρέπουν την έκφραση της ετερόφυλης έλξης».(14)

Η ομοφυλοφιλία σήμερα αποτελεί ένα ζήτημα που ορίζεται διαφορετικά από διαφορετικούς χώρους

Το ομοφυλοφιλικό κίνημα έχει διαμορφώσει δικούς του ορισμούς και κατηγοριοποιήσεις μέσω των οποίων οι ομοφυλόφιλοι ορίζουν την ταυτότητά τους και τις σχέσεις τους με τους άλλους.

Από την άλλη πλευρά,  η Ορθόδοξη Χριστιανική θρησκεία έχει τους δικούς της όρους και ορισμούς για το υγιές και μη, σύμφωνα με τις σωματικές, πνευματικές και θεολογικές διαστάσεις της ανθρώπινης ύπαρξης.

Η θρησκευτική πίστη , όπως προκύπτει από έρευνες, σχετίζεται με χαμηλά ποσοστά ομοφυλοφιλικής συμπεριφοράς (16). Ορισμένες θρησκευτικές ομάδες (μη Ορθόδοξες) ‘αποφάσισαν’ ότι αποδέχονται την ομοφυλία, ώστε «να δώσουν την ευκαιρία σε ομοφυλοφίλους να ξεπεράσουν την σύγκρουση που υπάρχει ανάμεσα στις ερωτικές και στις πνευματικές τους ανάγκες»! Άλλοι, για τον ίδιο λόγο δημιούργησαν δικές τους εκκλησίες! (10)

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Η ομοφυλοφιλία είναι μία σπάνια κατάσταση που αφορά στο 1,3% των γυναικών και 2,7% των ανδρών% (μέσα σε ένα χρόνο), σύμφωνα με μεγάλη έρευνα στις Η.Π.Α. (Laumann E, 1994).  Σε μεγάλη έρευνα σε εφήβους έχει βρεθεί ποσοστό 1% (16).  Οι μελέτες  Kinsey στα μέσα του 20ου αιώνα, παρουσίασαν ποσοστό αμιγούς ομοφυλίας 1-4% και  υψηλό ποσοστό ατόμων με κάποια ομοφυλοφιλική εμπειρία κατά την διάρκεια της ζωής τους Το πόσο συχνή είναι μία κατάσταση ασφαλώς δεν αρκεί για να χαρακτηριστεί φυσιολογική. Οι μελέτες Κίνσευ, παρουσιάζουν επίσης ως πολύ συχνές τις σεξουαλικές επαφές με ζώα. Συγκεκριμένα αναφέρουν ότι, το 3-7,5% του γυναικείου πληθυσμού που μελέτησαν και πάνω από 17% των νέων ανδρών αγροτικών περιοχών, είχαν τέτοιου είδους εμπειρίες. Αυτό δεν σημαίνει ότι η κτηνοβασία πρέπει να θεωρηθεί φυσιολογική συμπεριφορά.

Η επιδημιολογική έρευνα γιά την συχνότητα  ομοφυλοφιλικών συμπεριφορών στον γενικό πληθυσμό, παρουσιάζει πολλούς περιορισμούς, καθ’ όσον καταμετρά μόνον αριθμό ατόμων, χωρίς να λαμβάνονται υπ’ όψιν ούτε ποσοτικές διαφορές (μεμονωμένη εμπειρία, ή κατ’ επανάληψη), ούτε ποιοτικές ( συνθήκες υπό τις οποίες υπήρξε ερωτική επαφή με άτομα του ιδίου φύλλου). Πχ, δεν ερωτάται το κατά πόσον η ομοφυλοφιλική εμπειρία ήταν εκούσια (την επέλεξε το άτομο με την θέλησή του) ή ακούσια (βιασμός, σεξουαλική κακοποίηση). Δυστυχώς η συχνότητα της σεξουαλικής κακοποίησης παιδιών είναι πολύ υψηλή. Περίπου ένα στα έξι κορίτσια και ένα στα δέκα αγόρια έχει υπάρξει θύμα σεξουαλικής κακοποίησης. Επομένως ερωτήσεις όπως: «είχες ποτέ ερωτική επαφή με άτομο του ίδιου φύλου», που χρησιμοποιούνται στα ερωτηματολόγια (16), αντί να ανιχνεύουν ομοφυλοφιλικές συμπεριφορές, μπορεί να ανιχνεύουν σεξουαλική κακοποίηση. Τέτοιες ερωτήσεις παραβλέπουν τα κριτήρια που έχει καθιερωθεί να χρησιμοποιούνται στην έρευνα για σεξουαλική κακοποίηση στην παιδική/εφηβική ηλικία και που περιγράφουν ηλικιακές διαφορές μεταξύ θύτη-θύματος, χρήση καταναγκασμού κλπ. (34) Το ζήτημα αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό, καθώς ορισμένοι προσπαθούν να χαλαρώσουν τα κριτήρια Σεξουαλικής Κακοποίησης για τους ομοφυλόφιλους/αμφίφιλους ανηλίκους, και να παρουσιάσουν ως κοινωνικά αποδεκτές-φυσιολογικές τέτοιου είδους σχέσεις μεταξύ ανηλίκων και ενηλίκων. Είναι προφανές ότι αυτό αποτελεί προσπάθεια νομιμοποίησης της παιδοφιλίας/παιδεραστίας

Δύο βασικά σημεία όπου διαφέρουν ομοφυλόφιλα από μη ομοφυλόφιλα άτομα, είναι η ηλικία έναρξης σεξουαλικής ζωής και ο αριθμός των ερωτικών συντρόφων. Σύμφωνα με μελέτες στις Η.Π.Α. η μέση ηλικία έναρξης σεξουαλικής δραστηριότητας στους ομοφυλοφίλους είναι τα 12,5 χρόνια (!), 3 χρόνια νωρίτερα από τους  μη ομοφυλοφίλους  συνομηλίκους (6).  Ο αριθμός ερωτικών συντρόφων είναι πολύ μεγαλύτερος  σε ομοφυλόφιλους άντρες, σε σύγκριση με μη ομοφυλόφιλους άντρες, αλλά και με ομοφυλόφιλες γυναίκες. Σύμφωνα με έρευνα, το 72% ομοφυλοφίλων ανδρών ανέφεραν πάνω από 100 ερωτικούς συντρόφους, το 41% πάνω από 500 και το 27% πάνω από 1000. Το 74% ανέφερε ότι οι περισσότεροι από τους μισούς ερωτικοί σύντροφοι, τους ήταν άγνωστοι (οι συμμετέχοντες στην έρευνα ήταν άτομα που σύχναζαν σε χώρους διασκέδασης ομοφυλοφίλων). (8)

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Οι ομοφυλόφιλοι άνδρες παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν  σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα, όπως σύφιλη, γονόρροια, ηπατίτιδα B και C,  έρπητα γεννητικών οργάνων (17)  και AIDS, καθώς και ορισμένους τύπους καρκινωμάτων.(18,19). Οι έφηβοι 15-19 ετών παρουσιάζουν από τα υψηλότερα ποσοστά σεξουλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων, καθώς η αλλαγή των ηθών οδήγησε τους νέους σε προγαμιαίες σχέσεις και μάλιστα με πολλαπλούς συντρόφους. Eπι πλέον συχνά τους ασκείται πίεση ή και βία για σεξουαλική επαφή, πριν αποκτήσουν την ικανότητα να προστατεύουν τον εαυτό τους. (20)

Οι πρώτες περιπτώσεις  HIV/AIDS αναφέρθηκαν το 1981  σε νέους άνδρες ομοφυλοφίλους.  Η νόσος γρήγορα εξελίχθηκε σε πανδημία, που συνεχίζει να εξαπλώνεται σε παγκόσμιο επίπεδο, με πολύ υψηλά ποσοστά σε αναπτυσσόμενες χώρες και αποτελεί μία από τις κύριες αιτίες θανάτου σε νέα άτομα. Στις ανεπτυγμένες δυτικές κοινωνίες, η πλειοψηφία των νοσούντων και των φορέων, είναι άνδρες ομοφυλόφιλοι (22,23).                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          Στις γυναίκες ομοφυλοφίλους τα ποσοστά είναι πολύ μικρότερα.

Το ποσοστό των νέων περιπτώσεων AIDS  που μεταδόθηκε από άντρες σε άντρες μέσω σεξουαλικής επαφής παρουσίασε πτώση από 71% το 1981, σε 44% το1996, και έκτοτε παραμένει σταθερό, παρά τις προβλέψεις για περαιτέρω σημαντική μείωση (37). Το 2005, το 75% των νέων μολύνσεων σε άνδρες,  στις Η.Π.Α. και Καναδά  αφορούσε σε άνδρες που είχαν σεξουαλική επαφή με άντρες (23). Το πρόβλημα για την δημόσια υγεία είναι σημαντικό καθώς αφορά κυρίως σε νέα άτομα, που συχνά δεν γνωρίζουν ότι είναι φορείς του ιού. Το 2002 11,8 εκατομύρια νέων 15-24 ετών ήταν φορείς του ιού. Το 25%  των φορέων του ιού στις Η.Π.Α. προσβλήθηκαν από τον ιό στην εφηβεία.(24) To 25-48% των ατόμων που έχουν μολυνθεί, δεν το γνωρίζουν. (23,25)

O ενεργητικός έλεγχος του  πληθυσμού για σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα υστερεί διεθνώς, αν και είναι αναγνωρισμένη η αξία του και η σημασία του. (23,26, US Centers for Disease Control and Prevention 2006) Τουλάχιστον θα ήταν καλό να θεσπιστεί υποχρεωτική εξέταση για ηπατίτιδα και HIV/AIDS σε όλους τους ασθενείς στους οποίους απαιτούνται επεμβατικές μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας, ώστε να προστατευτούν το ιατρικό/νοσηλευτικό προσωπικό και άλλοι ασθενείς από την μετάδοση σοβαρών νόσων. Η φαρμακευτική αγωγή έχει μειώσει τον αριθμό των θανάτων αλλά παράλληλα έχει αυξήσει τον αριθμό των φορέων της νόσου.

Το κόστος για την πρόληψη και θεραπεία των σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων είναι τεράστιο. Στις Η.Π.Α. η κυβέρνηση προώθησε προγράμματα πρόληψης, που υποστήριζαν την αποχή των νέων από σεξουαλικές σχέσεις μέχρι τον γάμο και την μονογαμική σχέση. Τα προγράμματα αυτά σχολιάστηκαν αρνητικά (διότι περιόριζαν την ‘ελεύθερη σεξουαλική έκφραση’) και προτάθηκε να δοθούν ακόμη περισσότερα χρήματα για φάρμακα, γιατρούς και υπηρεσίες υγείας. Δυστυχώς όμως, η ανακάλυψη θεραπειών αντί να μειώσει, αύξησε την συχνότητα των σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων, καθώς πολλοί εφησυχάστηκαν και διέκοψαν την αποχή από επικίνδυνες σεξουαλικές δραστηριότητες. (18,19)    Έτσι, μεταξύ 2001-2005 παρουσιάστηκε αύξηση 11% της μόλυνσης με HIV/AIDS σε ομοφυλόφιλους άνδρες. (23)

ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ

Παρά το ότι η ομοφυλοφιλία δεν θεωρείται πλέον ψυχιατρική διαταραχή, σχετίζεται με σημαντική ψυχιατρική νοσηρότητα. Πολλές πρόσφατες έρευνες έχουν επιβεβαιώσει ότι οι ομοφυλόφιλοι  παρουσιάζουν πολύ συχνότερα κατάθλιψη, απόπειρες αυτοκτονίας, γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, διαταραχή διαγωγής, χρήση ουσιών και αλκοολισμό. Tα προβλήματα αυτά είναι πολύ πιο έντονα στα αμφισεξουαλικά άτομα. (27,28,29). Η νόσηση με AIDS προσθέτει σημαντικά ψυχιατρικά και νευρολογικά προβλήματα(30).

Από την πλευρά τους οι υποστηρικτές της ομοφυλοφιλίας αρνούνται ότι οι ομοφυλόφιλοι  έχουν ψυχιατρικά προβλήματα, ή αποδίδουν κάθε ψυχικό πρόβλημα των ομοφυλοφίλων στην πίεση που τους ασκείται και στην απόρριψη που εισπράττουν από την κοινωνία(10). Αυτή είναι μία υπόθεση, που δεν έχει ακόμη αποδειχθεί. Υπάρχουν και άλλες επιστημονικά διατυπωμένες υποθέσεις, όπως ότι η ομοφυλοφιλία αποτελεί απόκλιση από την φυσιολογική εξέλιξη, και συνδέεται και με άλλες αποκλίσεις στην ανάπτυξη, που μπορεί να οδηγήσουν σε ψυχική διαταραχή. (28). Χρειάζεται να γίνει περισσότερη έρευνα πάνω σ’ αυτές τις υποθέσεις. Καθώς οι πολιτικές πιέσεις παρεμβαίνουν στην επιστημονική συζήτηση, ας υπενθυμίσουμε τον Ελληνικό Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας: «Κάθε ιατρός απολαύει κατά την άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος, επιστημονικής ελευθερίας και ελευθερίας της συνείδησής του» και «ενεργεί με πλήρη ελευθερία στο πλαίσιο των γενικά αποδεκτών κανόνων και μεθόδων της ιατρικής επιστήμης, όπως αυτοί διαμορφώνονται με βάση τα αποτελέσματα της σύγχρονης επιστημονικής έρευνας».

Πάντως, επισημαίνεται η ανάγκη να σταματήσουν οι άκαρπες συζητήσεις, και να προχωρήσουμε σε πράξεις, προκειμένου να αντιμετωπιστούν τα πρoβλήματα και να σωθούν ζωές.(27)

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΙΑΠΑΙΔΑΓΩΓΗΣΗ

Όπως πολύ ωραία αναφέρεται σε πρόσφατο παιδιατρικό άρθρο,  «σεξουαλική διαπαιδαγώγηση δεν είναι μόνον η ενημέρωση για την ανατομία και την λειτουργία του γεννητικού συστήματος, ή για τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Ο έφηβος χρειάζεται και ζητά να μάθει και για τα αισθήματα που είναι αλληλένδετα με την σεξουαλική ορμή, αλλά και την αγάπη. Πρέπει να μάθει για τις υποχρεώσεις που δημιουργεί μία μόνιμη σχέση και ο γάμος. Χρειάζεται να μάθει πως μπορεί η δική του σεξουαλική ζωή να επηρεάσει τη ζωή των άλλων. Πρέπει τέλος να αντιληφθεί ότι μέσα στην ένταξή του στην κοινωνία υφίστανται και στην σεξουαλική συμπεριφορά περιορισμοί, τους οποίους πρέπει να αποδεχθεί» (31).

Η αποχή πρίν τον γάμο και η μονογαμική σχέση  αποτελεί το πιο αποτελεσματικό μέτρο πρόληψης των σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων (32), που αποτελούν την σημαντικότερη αιτία απώλειας της υγείας σε πολλές χώρες και έχει υιοθετηθεί ως πρόγραμμα πρόληψης από τις Η.Π.Α. (20). Όμως η εφαρμογή της αποχής δεν είναι πάντα εφικτή στους εφήβους λόγω της παρορμητικότητας τους, της ελλιπούς ενημέρωσης και της άσκησης πίεσης (συμπεριλαμβανόμενης της κοινωνικής πίεσης) ή και βίας για σεξουαλική επαφή.

Δυστυχώς η οικογένεια αλλά και οι ειδικοί, δεν φροντίζουν για την κατάλληλη εκπαίδευση των παιδιών και των νέων πάνω σ’ αυτά τα ζητήματα, που εκτός των άλλων έχουν σοβαρές επιπτώσεις στην υγεία. Οι έφηβοι (και όχι μόνον) στην Ελλάδα έχουν μεγάλη άγνοια ως προς τα σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα. (31).

Η σεξουαλική αγωγή στο σχολείο, στοχεύει στην βελτίωση της σεξουαλικής υγείας, μέσω παροχής γνώσεων στην εφηβική κυρίως ηλικία. Δεν υποκαθιστά τον ρόλο των γονέων στην διαμόρφωση υγιούς στάσης προς την σεξουαλικότητα, ή τον ρόλο του ειδικού ιατρού στην ενημέρωση.

Όταν η σεξουαλική διαπαιδαγώγηση γίνεται στο σχολείο, θα πρέπει να υπάρχει ενημέρωση και συναίνεση των κηδεμόνων ως προς το περιεχόμενό της .Το ίδιο ισχύει για την διανομή και συμπλήρωση ερωτηματολογίων από τα παιδιά, όπου η συμμετοχή θα πρέπει να είναι προαιρετική.

Αγνοώντας  όλα αυτά τα πολύ σοβαρά θέματα, το Υπουργείο Παιδείας υποστήριξε την δημιουργία φυλλαδίου και ιστοσελίδας (www.oloiisoi.gr) που απευθυνόταν σε εφήβους και διανεμήθηκε σε γυμνάσια και λύκεια της Ελλάδας, (σύμφωνα με πρόγραμμα της Ευρωπαικής Ένωσης) όπου προτρέπει τα παιδιά να αποδεχτούν την ομοφυλοφιλία ως ισότιμη εκδοχή της σεξουαλικότητας, χαρακτηρίζοντας κάθε αντίθετη στάση ‘ομοφοβική’ και ‘ρατσιστική’. Η αψυχολόγητη  και αντιεκπαιδευτική  αυτή πράξη του υπουργείου Παιδείας, βλέπει τον χώρο της εκπαίδευσης ως «χώρο ζυμώσεως ιδεών και γνώσεων, ανάδειξης προτύπων και διαμόρφωσης προσωπικοτήτων». Όμως τέτοιες κινήσεις, χωρίς  ενημέρωση και συναίνεση των γονέων και κηδεμόνων, χωρίς καμία συζήτηση με αρμόδιους επιστημονικούς φορείς, χωρίς  παροχή γνώσεων προς τους νέους αλλά  αντίθετα με χρήση επικίνδυνων προτροπών (www.oloiisoi.gr) και χρήση απειλής πως «θα ανήκεις στην χειρότερη μειονότητα (!), τους ρατσιστές» αποτελούν προπαγάνδα. Η διαμόρφωση προσωπικοτήτων με προπαγάνδα δεν χαρακτηρίζει τα δημοκρατικά πολιτεύματα.          Επίσης, τα πρότυπα  που αναδεικνύει ο χώρος της εκπαίδευσης αφορούν στην Ελληνική κοινωνία και δεν επιβάλλονται από εισαγόμενα  προγράμματα. Η Ελλάδα είναι μία χώρα με ιστορικά βαθύτατα ριζωμένες και παγκόσμια αναγνωρισμένες αξίες ισότητας, ανεκτικότητας, ανθρωπισμού, πνευματικότητας,  λογικής αλλά και θρησκευτικότητας, που έχει αποτελέσει  αναπόσπαστο τμήμα της ατομικής και συλλογικής ταυτότητας των Ελλήνων.

Παράλληλα προωθούνται από τους υποστηρικτές της ομοφυλοφιλίας και άλλα  σχετικά ζητήματα, (γάμος μεταξύ ομοφυλοφίλων,  υιοθεσία παιδιών, απόκτηση παιδιών με νέες μεθόδους αναπαραγωγής), που τίθενται ως απλά, ανθρωπιστικού περιεχομένου ζητήματα. Η Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία έχει ήδη πάρει θέση υπέρ της υιοθεσίας παιδιών από ομοφυλόφιλα ζευγάρια, επικαλούμενη την «ασφάλεια που παρέχουν δύο νομικά αναγνωρισμένοι γονείς»! (33) .

Πρόσφατα ακούσαμε τον Υπουργό Δικαιοσύνης να δηλώνει ότι «η Ελληνική κοινωνία δεν είναι ακόμα έτοιμη να δεχτεί τέτοιες αλλαγές». Ας περιμένουμε λοιπόν  τις « μαζικές κοινωνικές αλλαγές που θα οδηγήσουν σε αλλαγή των παραδοσιακών σεξουαλικών προτύπων και αξιών», όπως το θέτει  ένας θεωρητικός της ομοφυλοφιλίας, ο G Herdt .

EΠΙΛΟΓΟΣ

Η ομοφυλοφιλία, αν και δεν κατατάσσεται πλέον στις ψυχιατρικές διαταραχές, παραμένει μία κατάσταση που συνοδεύεται από σημαντική ψυχιατρική και ιατρική νοσηρότητα. Το θέμα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο και οι ακρότητες δεν βοηθούν στην αναζήτηση λύσεων στα προβλήματα. Η επιθετική στάση ορισμένων ομοφυλοφίλων που θεωρεί την διερεύνηση των προβλημάτων αυτών «καταπάτηση των ανθρωπίνων δικαιωμάτων» είναι απαράδεκτη και αντίκειται στις αρχές της αντιμετώπισης της ασθένειας και της διαφύλαξης της υγείας, που αποτελούν υποχρέωση κάθε ιατρού.

Αντίστοιχη πορεία αποχαρακτηρισμού της ως Ψυχιατρικής Διαταραχής ακολουθεί η παιδοφιλία και η διαταραχή ταυτότητας φύλου. Ασφαλώς, παρατηρώντας κανείς τις αλλαγές στην ιατρική διάγνωση και πρακτική, που δεν υποστηρίζονται από νέα επιστημονικά δεδομένα, προβληματίζεται και ανησυχεί για τους λόγους ενός τέτοιου αυθαίρετου ορισμού του φυσιολογικού. Μέσα σ’ ένα τέτοιο κλίμα, η επιστημονική αμεροληψία έχει χαθεί, ενώ παράλληλα αναφύονται σοβαρά ζητήματα ιατρικής δεοντολογίας.

Ο Ε Εrickson, σημαντικός μελετητής της εξελικτικής ψυχολογίας , παρουσιάζει  μια ενδιαφέρουσα άποψη για την σχέση μεταξύ της ανατροφής των παιδιών και της δομής της κοινωνίας.(36) Αναφέρει συγκεκριμένα παραδείγματα κοινωνιών, και το πώς σε αυτές, οι σωματικές-ενστικτικές ανάγκες των παιδιών αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο, πότε επιτρεπτικά και πότε απαγορευτικά. Οι διαφορές αυτές στην ανατροφή έχουν στόχο την διαμόρφωση ενηλίκων ατόμων, που θα είναι σε θέση να επιβιώσουν στο περιβάλλον μέσα στο οποίο ζούν και να συμβάλλουν επίσης στην διαιώνιση της κοινωνικής ομάδας. Τι είδους κοινωνία θα μπορούσε να προκύψει από την νομιμοποίηση της ομοφυλοφιλίας ως ισότιμης και φυσιολογικής ερωτικής πρακτικής και μορφής οικογένειας;

Ακόμη δεν μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα τι κάνει ένα άτομο ομοφυλόφιλο. Ανεξάρτητα πάντως από την αιτιολογία, αναφύεται ένα σημαντικό ερώτημα προς το οποίο οφείλουν να τοποθετηθούν όλοι οι αρμόδιοι: Μπορεί και πρέπει η κοινωνία να αλλάξει  δομικά της στοιχεία όπως είναι οικογένεια , προς χάριν ενός μικρού ποσοστού των μελών της; Τι θα συνέβαινε εάν έπραττε το ίδιο για τις πάμπολλες ιατρικές και μη διαταραχές και αποκλίσεις (πχ γενετικά σύνδρομα, χαρτοπαιξία, βία κλπ);

Οι επιστήμονες θα πρέπει με επιστημονικότητα και ειλικρίνεια να περιγράψουν  τις συνέπειες για τον ανθρώπινο ψυχισμό, τις διαπροσωπικές σχέσεις , την οικογένεια και την κοινωνία. Η μέχρι τώρα επιστημονική γνώση μας προειδοποιεί ότι η καταπάτηση των φυσικών νόμων έχει συνέπειες σε όλους τους τομείς της υγείας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1 Grumbach MM, Styne DM. Puberty: ontogeny, neuroendocrinology, physiology and disorders. In: Willson & Foster (eds): Williams textbook of endocrinology 8th ed  .  ,Sauders Company 1992

2 Grumbach mm, Conte FA. Disorders of sex differentiation. In: Williams textbook of endocrinology 8th ed  1992. eds  Willson & Foster ,Sauders Company

3 Gooren L. The  biology of human psychosexual differentiation. Horm Behav, 2006;50(4):589-601)

4 Gooren L. Gender identity and sexual behavior. In: DeGroot (ed): Endocrinology. 4th ed, Philadelphia, WB Saunders, 2001

5  Zucker KJ. Gender identity disorders. In: M Lewis(ed): Child and adolescent psychiatry. A comprehensive textbook. 3rd ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2002

6 Zucker KJ. Gender identity disorders. In Rutter M, Taylor E(eds): Child and Adolescent Psychiatry 4th ed. Wiley Blackwell 2002

7 Τ Φιλιππίδης. Περί του γάμου των ομοφυλοφίλων Θεοδρομία 2004, τεύχος 4ο :550-562

8 Gadpaille WJ. Homosexuality. In: Kaplan H, Sadock B(eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry, 5th ed. Williams &Wilkins 1989

Αmerican Academy of Pediatrics. Coparent or secont-parent adoption by same-sex parents.Pediatrics 2002;109(2):339-340

9 American PsychiatricAssociation Official Actions. Position statement on therapies focused on attempts to change sexual orientation(Reparative or conversion therapies. American Journal Psychiatry of Psychiatry 2000;157(10):1719-1721

10 Drescher J, Stein T, Byne WM. Homosexuality, gay and lesbian identities and homosexual behavior. in Kaplan H, Sadock B(eds): Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8th ed. Williams &Wilkins 2004

11 Drumright LN, Little SJ, Strndee SA, et al. Unprotected anal intercourse and substance use among men who have sex with men with recent HIV infection. J Acquir Immune Defic Synrd, 2006.1;43(3):344-350

12 Schwarchz S, Scheer S, McFarland W, et al. Prevalence of HIV infection and predictors of high-transmission sexual risk behaviors among men who have sex with men. American Journal of Public Health 2007;97(6)

13 Rahman Q. The neurodevelopment of human sexual orientation. Neurosci Biobehav Rev 2005;29(7):1057-1066

14 Gadpaille WL. Cross-species and cross-cultural contributions to understanding homosexual activity. Archives of General Psychiatry 1980;37:349-356

15 Πλάτωνος: Γοργίας

16 Remafedi G, Resnick M, Blum R, et al. Demografy of sexual orientation in adolescents. Pediatrics 1992;89(4):714-721

17 Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 2007;370:2127-2137

18 Stolte IG, Duckers N, Wit JB, et al. Increase in sexually transmitted infections among homosexual men in Amsterdam, in relation to HAART. Sexually transmitted infections 2001;77:184-186

19 Chen SY, Gibson S, Katz M, et al .Continuing increases in sexual risk behavior and sexually transmitted diseases among men who have sex with men: SanFrancisco, Calif, 1999-2001.

20 Glasier A, Gulmezoglu am, Smidt GP, et al. Sexual and reproductive health: a matter of life and death. Lancet 2006;368:1595-1607

21 UNAIDS . Τhe foundation for  AIDS research. Issue Brief no 4, june 2006)

22 Osmond DH. Epidemiology of HIV/AIDS in the United States. (HIV InSite Knowledge Base Chapter March 2003)

23 www.unaids.org

24 Kirby D. HIV transmission and prevention in adolescents (HIV InSite Knowledge Base Chapter December 2002)

25 Sifakis F, Flyn CP, Metsch L, et al. HIV prevalence, unrecognized infection, and HIV testing among men who have sex with men-five U.S. cities, june 2004-april 2005.JAMA 2005;294:674-676

26 Low N, Broutet N, Sarcodie YA, et al. Global control of sexually transmitted infections. Lancet 2006;368:2001-2016)

27 Remafedi G. Suicide and sexual orientation. Archives of General Psychiatry 1999;56(10):885-886)

28 Bailey JM. Homosexuality and mental illness (commentary). Arch Gen Psychiatry, 1999;56:883-884

29 Sanford TG, de Graaf R, Bijl RV, et al. Same-sex sexual behavior and psychiatric disorders. Arch Gen Psychiatry 2001;58: 85-91

30 American PsychiatricAssociation Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with HIV/AIDS. American Journal of Psychiatry 2000;157(11) Suppl

31 Τσαρμακλής Γ. Σεξουαλική διαπαιδαγώγηση παιδιών και εφήβων. Δελτίο Α΄ Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών 2007,54(1):95-98

32 Αmerican Academy of Pediatrics: Adolescents and human immunodeficiency virus infection:The role of the pediatrician in prevention and intervention.Pediatrics 2001;107(1):188-190

33 Committee on psychosocial aspects  of child and family health. American Academy of Pediatrics. Coparent or secont parent adoption, by same-sex parents. Pediatrics 2002;109(2):339-340

34 Holmes W. Men’s self definition of abusive childhood sexual experiences, and potentially related risky behavioural and psychiatric outcomes. Child abuse and neglect 2008;32(1):83-97

35 Miller S, Hoffman H, Mustanski B. Fluctuating asymmetry  and sexual orientation in men and women. Archives of sexual behavior 2008;37(1):150-157

36 Erikson E. Παιδική ηλικία και κοινωνία

37 HIV knowledge basis. Ηλεκτρονική βιβλιοθήκη Νοσοκομείου ‘ο Ευαγγελισμός’. http://www.evangelismos-hosp.gr

38 Hamer DH, Hu S, Magnuson VL, et al. A linkage between DNA markers on the Xchromosome and male sexual orientation. Science 1993;261:321-327

39 Rise G, Risch N, Ebers G. Genetics of sexual orientation (response).Science 1999;285:804

40 Rise G, Risch N, Ebers G. Male homosexuality:Absence of linkage to microsatelite markers at Xq28. Science 1999;284:665-667

41 Κίνσευ ΑΣ. Η σεξουαλική συμπεριφορά της γυναίκας. Αθήνα 1957. Εκδόσεις «Τέχνη»

8 Σχόλια

Filed under Ομοφυλοφιλία

Επίδραση των ηλεκτρονικών μέσων μαζικής επικοινωνίας και ψυχαγωγίας στα παιδιά και τους εφήβους

Κ Προκοπάκη. Ψυχίατρος παιδιών – εφήβων
Επίδραση των ηλεκτρονικών μέσων μαζικής επικοινωνίας και ψυχαγωγίας στα παιδιά και τους εφήβους
Νοσοκομειακά Χρονικά 2011;73(1):68-87

SUMMARY

PROKOPAKI K. Effects of electronic mass and entertainment media on children and adolescents. Young people devote about ¼ of 24h to electronic media. Many scientific organizations call for parents’ and specialists’ attention on the probable harmfull effects of media. This review presents selectively (because of the big data volume) research findings and studies about the effects of mass media and entertainment media, on children and adolescents. The majority of research supports a causal relation of media violence, with aggressive thoughts, feelings, and behavior, as well as desensitization to other peoples’ pain, in real life. Metaanalyses of studies on the effects screen violence has on children’s aggression, refer effect sizes between 0.15 and 0.36. These values depict Public Health problems and require preventive intervention, like in other health fields. Media effects on attitudes towards sexuality, on body image, on body mass index, on tobacco and alcohol use, on attention and school performance, need to be further investigated, because many studies show correlation. Internet use in younger age exposes children to new dangers, while parents are not very familiar with new technologies and unprepared to protect their children. Health specialists, parents, educators and social organizations should adjust their attitudes towards media according to scientific data, that encourage an informed, selective and creative electronic media use, without displacing activities and relationships important for a healthy development.

Key words: media, television, videogames, violence, aggression, sexuality, internet, advertising, public health, children, adolescents

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Ο χρόνος που αφιερώνουν καθημερινά οι νέοι στα Μέσα Μαζικής Επικοινωνίας και Ψυχαγωγίας (ΜΜΕΨ), αντιστοιχεί περίπου στο ¼ του 24ώρου. Πολλοί επιστημονικοί οργανισμοί εφιστούν την προσοχή γονέων και ειδικών στις βλαπτικές επιδράσεις των ΜΜΕΨ. Στην παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζονται επιλεκτικά, λόγω του μεγάλου όγκου των δεδομένων, μελέτες και ερευνητικά ευρήματα για την επίδραση των ΜΜΕΨ στους ανηλίκους. Σημαντικά δεδομένα υποστηρίζουν την αιτιώδη σχέση μεταξύ βίας στα ΜΜΕΨ και επιθετικότητας ή αδιαφορίας για τον πόνο των άλλων στην πραγματική ζωή. Μετααναλύσεις για την επίδραση της εικονικής βίας στην επιθετική συμπεριφορά αναφέρουν μέγεθος επίδρασης (effect size) μεταξύ 0.15 και 0.36, τιμές που σε άλλους τομείς Υγείας σηματοδοτούν προβλήματα Δημόσιας Υγείας και απαιτούν παρεμβάσεις πρόληψης. Η επίδραση των ΜΜΕΨ στην διαμόρφωση στάσεων απέναντι στην σεξουαλικότητα, στην εικόνα σώματος και στον δείκτη σωματικής μάζας, στην χρήση καπνού και αλκοόλ, σε προβλήματα προσοχής και μειωμένης σχολικής επίδοσης, είναι ζητήματα που πρέπει να διερευνηθούν περισσότερο, καθώς πολλές μελέτες δείχνουν συσχετισμό. Η χρήση του διαδικτύου από όλο και μικρότερες ηλικίες εκθέτει τους ανηλίκους σε νέα προβλήματα και κινδύνους, ενώ οι γονείς ως επί το πλείστον αγνοούν τις νέες τεχνολογίες και τους κινδύνους που συνεπάγονται και δεν προστατεύουν επαρκώς τα παιδιά. Οι ειδικοί, οι κοινωνικοί φορείς και οι γονείς θα πρέπει να διαμορφώσουν την στάση τους προς τα ΜΜΕΨ σύμφωνα με τα επιστημονικά δεδομένα, που ενθαρύνουν την δημιουργική, ενημερωμένη και επιλεκτική χρήση, χωρίς να παραμελούνται δραστηριότητες και σχέσεις σημαντικές για την υγιή σωματική, πνευματική και ψυχική ανάπτυξη των παιδιών.

Λέξεις κλειδιά: μέσα μαζικής ενημέρωσης-ψυχαγωγίας, τηλεόραση, βιντεοπαιχνίδια, βίντεο, βία, επιθετικότητα, σεξουαλικότητα, διαδίκτυο, διαφήμιση, δημόσια υγεία, παιδιά, έφηβοι

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Τα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης και Ψυχαγωγίας ( ΜΜΕΨ), έντυπα και ηλεκτρονικά, απετέλεσαν μία από τις μεγαλύτερες αλλαγές στην διαμόρφωση του κοινωνικού περιβάλλοντος στον 20ο αιώνα. Στον 21ο αιώνα συνεχίζουν να εξελίσσονται και να καταλαμβάνουν κεντρικό ρόλο στην καθημερινότητα των παιδιών. Μελέτες, τόσο στο εξωτερικό (1), όσο και στην Ελλάδα (2) επιβεβαιώνουν τον ρόλο των ΜΜΕΨ στην ζωή των παιδιών, ήδη από την προσχολική ηλικία. Στις Η.Π.Α., οι νέοι χρησιμοποιούν κατά μέσον όρο 6,5 ώρες ημερησίως διάφορους τύπους ηλεκτρονικών μέσων (3). Καθώς ο χρόνος που καταναλώνουν τα παιδιά σε αυτά αυξάνεται συνεχώς, αυξάνονται και οι ανησυχίες γονέων και ειδικών για τις επιπτώσεις τους στην υγεία των παιδιών και στην ικανότητά τους να δημιουργούν υγιείς ανθρώπινες σχέσεις.
Τα σύγχρονα ΜΜΕΨ, έχουν εντυπωσιακά μεγαλύτερη δυνατότητα να μεταδίδουν γνώσεις, σε σύγκριση με τις παραδοσιακές μεθόδους διδασκαλίας. Τα μηνύματα που μεταδίδονται από την τηλεόραση, τον κινηματογράφο, τις βιντεοταινίες, τα βιντεοπαιχνίδια, το διαδίκτυο, την μουσική και τα μουσικά βίντεο, τις εφημερίδες και τα περιοδικά, γίνονται εύκολα μέρος του εσωτερικού κόσμου του παιδιού, επηρεάζουν άμεσα την συμπεριφορά του και διαμορφώνουν τις αξίες του.
Ο τρόπος που χρησιμοποιούνται τα ΜΜΕΨ μπορεί να είναι ενεργητικός ή παθητικός, δημιουργικός ή βλαπτικός. Οι αρνητικές συνέπειες της έκθεσης στα ΜΜΕΨ είναι πολλές: αύξηση της βίαιης και επιθετικής συμπεριφοράς, πρόωρη έναρξη σεξουαλικής δραστηριότητας, αύξηση συμπεριφορών υψηλού κινδύνου, προβλήματα διατροφής, μειωμένη σχολική επίδοση. Επί πλέον, η συνεχής ενασχόληση με τα ηλεκτρονικά μέσα, εκτοπίζει άλλες δραστηριότητες που συνεισφέρουν σημαντικά στην σωματική και πνευματική υγεία των νέων (4).
Παρά την πληθώρα των ερευνών που διαπιστώνουν αρνητικές επιδράσεις από την ακατάλληλη χρήση των ΜΜΕΨ, εξακολουθεί η αντιπαράθεση για το εάν και σε τι βαθμό τίθεται ζήτημα προβλήματος Δημόσιας Υγείας. Η παρούσα ανασκόπηση παρουσιάζει επιλεκτικά, λόγω του όγκου των δεδομένων, σημαντικά ερευνητικά ευρήματα και μελέτες για την επίδραση των Μαζικών Μέσων Ενημέρωσης και Ψυχαγωγίας, στους ανηλίκους.

ΒΙΑ ΣΤΑ ΜΜΕΨ – ΕΠΙΘΕΤΙΚΟΤΗΤΑ
Βίαια-επιθετική συμπεριφορά είναι κάθε πράξη που έχει σκοπό να βλάψει ένα άλλο άτομο. Μπορεί να είναι άμεση (πχ σωματική ή λεκτική επίθεση) ή έμμεση (πχ διάδοση φημών, απομόνωση, βλάβη συμφερόντων).
Τα παιδιά διαμορφώνουν τις στάσεις τους προς την βία σε πολύ νεαρή ηλικία και οι στάσεις αυτές τείνουν να παραμένουν σταθερές στην υπόλοιπη ζωή. Η παράσταση σε κάθε είδους βία είναι ένας αποφασιστικός παράγοντας στην εμφάνιση βίαιης συμπεριφοράς.
Η παιδική επιθετικότητα αποτελεί τον κύριο προγνωστικό παράγοντα για επιθετική συμπεριφορά στην εφηβεία και στην ενηλικίωση. Έτσι, οτιδήποτε προωθεί πρώιμη επιθετική συμπεριφορά, αποτελεί σημαντική συνιστώσα του προβλήματος της βίας στην κοινωνία μας (5).
Επιθετικότητα και βίαιη συμπεριφορά στους νέους δεν είναι σπάνια. Περισσότερο από 1/3 των παιδοψυχιατρικών παραπομπών αφορούν σε επιθετικότητα, αντικοινωνική συμπεριφορά και προβλήματα διαγωγής.
Η βία από ανηλίκους έχει ενταθεί και στην Ελλάδα.
Η βίαιΗ συμπεριφορά δεν εμφανίζεται «εν αιθρία». Πολλοί παράγοντες σχετίζονται με έκφραση βίας

• Βιολογικοί (ηλικία, φύλο, κληρονομικότητα, ιδιοσυγκρασία, ευφυία)
• Ψυχολογικοί (σενάρια συμπεριφοράς, ψυχικοί μηχανισμοί , στρές)
• Οικογενειακοί (οικογενειακά πρότυπα ρόλων, αξίες, υπερβολικά χαλαρή ή αυστηρή ή ασυνεπής διαπαιδαγώγηση, βία)
• Κοινωνικοί (οικονομική κατάσταση, μορφωτικό επίπεδο, κοινωνική αποστέρηση, κακοποίηση, επιδράσεις φίλων, πρόσβαση σε όπλα)
• Πολιτιστικοί παράγοντες (αξίες και πρότυπα,στην διαμόρφωση των οποίων συνεισφέρουν σημαντικά τα ΜΜΕΨ)

H βία στα ΜΜΕΨ ορίζεται συνήθως ως αναπαράσταση πράξεων σωματικής επιθετικότητας από έναν ανθρώπινο ή ανθρωπόμορφο χαρακτήρα σε έναν άλλο. Η βία χρησιμοποιείται σε μεγάλο βαθμό από την βιομηχανία του θεάματος.
Στις Η.Π.Α., η «Εθνική Μελέτη για την Βία στην Τηλεόραση» (6,7,8) εξέτασε 10.000 ώρες τηλεοπτικού προγράμματος τα έτη1994-97, και βρήκε ότι:
• 61% περιείχαν βία,
• 75% των βίαιων σκηνών δεν συμπεριλαμβάνουν μεταμέλεια, κριτική ή τιμωρία
• Πάνω από 50% των βίαιων σκηνών δεν απεικονίζουν τον πόνο που προκαλεί η βία
• 40% της βίας συνδέεται με χιούμορ
• Τα παιδικά προγράμματα ήταν τα πιο βίαια.
• Ένα παιδί στο τέλος του Δημοτικού, έχει δει κατά μέσο όρο 8000 φόνους και άλλες100.000 βίαιες πράξεις (βιασμούς, επιθέσεις κλπ)
Η βία των ΜΜΕΨ έχει μακροπρόθεσμες επιπτώσεις στην ζωή των παιδιών, και μάλιστα ανεξάρτητα από παραμέτρους δημογραφικές, χρόνου και τόπου, ή προυπάρχουσα επιθετικότητα. (9,10,11). Εκατοντάδες έρευνες κάθε τύπου (πειραματικές, διαχρονικές, δια-τομικές και ανασκοπήσεις, σε διαφορετικά πολιτιστικά περιβάλλοντα, αναφέρουν σημαντική και σταθερή σύνδεση μεταξύ έκθεσης στα ΜΜΕΨ και επιθετικότητας στους ανηλίκους (12,13). Στην δεκαετία του 60, σχεδιάστηκε μία διαχρονική μελέτη για τις μεθόδους πειθαρχίας που χρησιμοποιούν οι γονείς. Η τηλεθέαση συμπεριλήφθηκε ως ουδέτερη παράμετρος επιρροής στη συμπεριφορά των παιδιών. Απροσδόκητα προέκυψε, ότι ο βαθμός έκθεσης σε τηλεοπτική βία στην ηλικία των 8 ετών προέβλεπε επιθετική συμπεριφορά 11 και 22 χρόνια αργότερα (13,14).
Σύμφωνα με διαχρονική μελέτη διάρκειας 17 ετών, ο χρόνος τηλεθέασης βρέθηκε να είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για επιθετική συμπεριφορά προς τους άλλους. (15)
Άλλη διαχρονική μελέτη έδειξε ότι παρακολούθηση βίαιων σκηνών σε ηλικία 6-9 ετών, προβλέπει επιθετική συμπεριφορά στην ενηλικίωση (15 χρόνια μετά), ακόμη κι όταν ληφθεί υπ’ όψιν το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, η διανοητική ικανότητα και παράγοντες σχετικοί με τους γονείς. Καθοριστικές μεταβλητές στην έκβαση ήταν το ποσό της βίας, η ταύτιση του παιδιού με βίαιους χαρακτήρες και η ερμηνεία εκ μέρους του παιδιού της βίας ως πραγματικής (16).
H υπερβολική παρακολούθηση τηλεόρασης, μπορεί να συνδέεται με συμπεριφορά τρομοκράτησης των άλλων (bullying) στο σχολείο, όπως έδειξε έρευνα σε 32000 εφήβους από 8 χώρες (12).
Πειραματικές, έρευνες επιβεβαιώνουν τις βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις της εικονικής βίας, καθώς αμέσως μετά την έκθεση σε βίαιες σκηνές, τα παιδιά συμπεριφέρονται πιο επιθετικά, σε σύγκριση με παιδιά που δεν εκτέθηκαν σε βίαιες σκηνές. Οι πειραματικές μελέτες παρουσιάζουν υψηλή αξιοπιστία και δείχνουν ότι υπάρχει σχέση αιτίου-αποτελέσματος μεταξύ βίας στα ΜΜΕΨ – επιθετικής συμπεριφορά (5,10,12).
Σύμφωνα με ανασκόπηση του Εθνικού Ιδρύματος Ψυχικής Υγείας (ΝΙΜΗ) των Η.Π.Α. τεκμηριώνεται σχέση αιτίου- αποτελέσματος μεταξύ βίας στην οθόνη και επιθετικότητας στην πραγματική ζωή (17). Έκτοτε τα ερευνητικά ερωτήματα μετατοπίστηκαν κυρίως στην διερεύνηση των αιτίων και των μηχανισμών αυτής της σχέσης (9). Το 2000, εκπροσωπώντας την Δημόσια Υγεία, 6 επιστημονικές Εταιρείες των Η.Π.Α. (American Academy of Pediatrics, American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, American Medical Association, American Psychological Association, American Academy of Family Physicians, American Psychiatric Association) συνυπέγραψαν έκθεση προς το Κοινοβούλιο, για τις επιπτώσεις στα παιδιά της βίας, που προβάλλεται από τα ΜΜΕΨ (18). Μεταξύ άλλων, αναφέρουν: « Η κοινότητα της Δημόσιας Υγείας, βασιζόμενη σε περισσότερο από 30 χρόνια έρευνας, συμφωνεί ότι η βία των μέσων ψυχαγωγίας μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση των επιθετικών στάσεων, αξιών και συμπεριφορών, ιδιαίτερα στα παιδιά… Ορισμένοι στην βιομηχανία του θεάματος ισχυρίζονται ότι: 1) τα βίαια προγράμματα είναι αβλαβή, διότι δεν υπάρχουν μελέτες που να αποδεικνύουν την σύνδεσή τους με επιθετική συμπεριφορά στα παιδιά, 2) οι ανήλικοι γνωρίζουν ότι η τηλεόραση, ο κινηματογράφος και τα βιντεοπαιχνίδια είναι μόνο φαντασία. Δυστυχώς, έχουν άδικο. Πάνω από 1000 μελέτες καταδεικνύουν αιτιολογική σχέση μεταξύ βίας στα μέσα ψυχαγωγίας, και επιθετικής συμπεριφοράς σε μερικά παιδιά… Τα αποτελέσματα είναι μετρήσιμα και μακράς διάρκειας».
Το 2003, το ΝΙΜΗ δημοσίευσε μία εκτενή αναφορά σύμφωνα με την οποία η βία στα ΜΜΕΨ είναι σημαντικός αιτιολογικός παράγων επιθετικότητας και βίας (12)
Μεταανάλυση 56 ερευνών καταλήγει ότι, και μόνο η απλή παρουσία όπλου σε μία κινηματογραφική ταινία ή τηλεοπτικό πρόγραμμα αυξάνει την πιθανότητα επιθετικής συμπεριφοράς(19).
Δεν επηρεάζονται όλοι οι θεατές με τον ίδιο τρόπο. H πιθανότητα πρόκλησης βλάβης εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά και τον τρόπο παρουσίασης της βίας (5). Η λεγόμενη «δικαιολογημένη» βία, όπου ο «καλός» επιτίθεται στον «κακό», αποτελεί τον πιο ισχυρό ενισχυτικό παράγοντα για την υιοθέτηση της βίας από τους νέους (20). Άλλοι ενισχυτικοί παράγοντες είναι η απουσία συνεπειών μετά από επιθετική συμπεριφορά, το χιούμορ και η ελκυστικότητα του επιτιθέμενου (πίνακας 1). Όσο περισσότερο ένα παιδί ταυτίζεται με βίαιους χαρακτήρες, τόσο εντονότερη είναι η εμφάνιση επιθετικότητας (21).
Τα αγόρια φαίνεται ότι επηρεάζονται πιο πολύ από τα κορίτσια. Αυτό οφείλεται ίσως στο ότι τα αγόρια εκφράζουν περισσότερο σωματική επιθετικότητα, ενώ τα κορίτσια εκφράζουν επιθετικότητα, με λιγότερο εμφανείς τρόπους. Αναμένεται, καθώς αυξάνεται ο αριθμός των βίαιων γυναικείων ηρωίδων, να αυξηθεί η σωματική επιθετικότητα και στα κορίτσια.
Προϋπάρχουσες επιθετικές τάσεις στα παιδιά οδηγούν σε επιλογή θεαμάτων ή παιγνιδιών που περιέχουν βία, παράλληλα δε, η έκθεση σε βίαια θεάματα επιδεινώνει και παροξύνει τις επιθετικές τάσεις, διαιωνίζοντας έτσι έναν φαύλο κύκλο (5,21,22,23).
Οι επιδράσεις της βίας στα ΜΜΕΨ εμφανίζονται με 4 μορφές:
1. Η βία γίνεται αντιληπτή ως αποδεκτή συμπεριφορά και ως αποτελεσματικός τρόπος διαχείρισης των συγκρούσεων.
2. Απευαισθητοποίηση (εξοικείωση) προς την βία στην πραγματική ζωή, που μειώνει την συμπαράσταση και υποστήριξη προς τα θύματα βίας.
3. Ο κόσμος βιώνεται ως επικίνδυνος και κακός, με αποτέλεσμα συναισθήματα δυσπιστίας και φόβου.
4. Aυξημένη τάση για επιθετική και βίαιη συμπεριφορά, τόσο άμεσα, όσο και μελλοντικά (34).

ΒΙΑ ΣΤΑ ΔΙΑΔΙΚΤΥΑΚΑ ΚΑΙ ΒΙΝΤΕΟ – ΠΑΙΧΝΙΔΙΑ
Τα ηλεκτρονικά παιγνίδια είναι εξαιρετικά δημοφιλή, έχουν αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό τα παραδοσιακά παιγνίδια και αποφέρουν κέρδη δισεκατομμυρίων στους κατασκευαστές. Μπορεί να παίζονται σε ειδικές συσκευές, ή σε ηλεκτρονικό υπολογιστή on-line, όπου είναι δυνατόν να συμμετέχουν εκατοντάδες συμπαίκτες από το διαδίκτυο.
Σύμφωνα με πρόσφατη έρευνα σε εφήβους στις Η.Π.Α., 99% των αγοριών και 94% των κοριτσιών παίζουν βιντεοπαιχνίδια (24).
Οι βιολογικές και ψυχολογικές αλλαγές, που προετοιμάζουν τους εφήβους για τις απαιτήσεις της ενήλικης ζωής, συχνά συνοδεύονται από ριψοκίνδυνες συμπεριφορές, παραγνώριση του κινδύνου, αναζήτηση έντονων ερεθισμάτων, και συναισθηματική ευμεταβλητότητα. Τα στοιχεία αυτά υπάρχουν σε αφθονία στα περισσότερα ηλεκτρονικά παιγνίδια και τα καθιστούν ιδιαίτερα ελκυστικά στους εφήβους. Οι έφηβοι προτιμούν βίαια βιντεοπαιχνίδια, σε σύγκριση με τους ενηλίκους (25). Η μικρότερη ηλικία έναρξης βιντεοπαιχνιδιών, είναι επιβαρυντικός παράγων για μετέπειτα υπερβολική χρήση (26).
Τα νέα βιντεοπαιχνίδια παρέχουν μεγαλύτερη αληθοφάνεια και δυνατότητα προσωπικής συμμετοχής του παίκτη, με ενσωμάτωση φωτογραφιών του, ή κινήσεων και στιγμών της ζωής του. Η αληθοφάνεια των παιγνιδιών, πιθανόν συνδέεται με αυξημένη γενίκευση ορισμένων συμπεριφορών και εκτός παιγνιδιού.
Το περιεχόμενο, η ποσότητα , το πλαίσιο, και η δομή αποτελούν παραμέτρους του παιχνιδιού, που επηρεάζουν τον παίκτη με διαφορετικό τρόπο. Mέχρι σήμερα, οι περισσότερες έρευνες εστιάζουν στο περιεχόμενο, και κυρίως στο βίαιο περιεχόμενο.
Το 90% των βιντεοπαιχνιδιών περιέχει κάποιου είδους βία (27). Οι Haninger και συν, εξέτασαν 396 τίτλους βιντεοπαιχνιδιών για ηλικίες άνω των 13, που κυκλοφορούσαν στην Αμερικανική αγορά, έως το 2001 (22). Οι 93 (23%) τίτλοι περιείχαν βία και αίμα, οι 280 (71%) βία χωρίς αίμα, 14 (2%) αίμα χωρίς βία, και μόνο 14 (4%) δεν περιείχαν βία ή αίμα. Επιπλέον της υψηλής περιεκτικότητας σε βία, τραυματισμούς και θανάτους ( κατά μέσο όρο 122 θανάτους ανά ώρα παιχνιδιού), δίνουν κίνητρα για την εκτέλεση βίαιων ενεργειών στο παιγνίδι.
Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα βίαια βιντεοπαιχνίδια ασκούν εντονότερη επίδραση , σε σύγκριση με άλλους τύπους βίαιων ΜΜΕΨ (12, 28, 29,) Μετα-αναλύσεις επιβεβαιώνουν ότι υπάρχει θετική συσχέτιση μεταξύ βίαιων βιντεοπαιχνιδιών και επιθετικότητας και ότι, τα βίαια βιντεοπαιχνίδια αυξάνουν τις επιθετικές σκέψεις, τα συναισθήματα θυμού και εχθρικότητας, τα επιθετικά σενάρια συμπεριφοράς και την σωματική επιθετικότητα, και μειώνουν την συμπεριφορά προσφοράς βοήθειας (30,31,32,33,34,35). Διαφορετικές μετααναλύσεις αναφέρουν μεγέθη επίδρασης: r+=0.26, r+=0.20, r+=0.19, r+=0.15 (28,30,33,35).
Από πειραματικές μελέτες προκύπτει ότι, έκθεση σε βίαια βιντεοπαιχνίδια σχετίζεται αρνητικά με κοινωνικές συμπεριφορές. Σύμφωνα με πρόσφατη πειραματική έρευνα, οι παίκτες βίαιων βιντεοπαιχνιδιών «αναισθητοποιούνται» στον πόνο των άλλων (32).
Τόσο τα βίαια όσο και τα μη βίαια βιντεοπαιχνίδια προκαλούν σωματική διέγερση (αύξηση καρδιακού ρυθμού, πίεσης κλπ), σαν αποτέλεσμα του ενθουσιασμού, της διασκέδασης ή της προσπάθειας. Τα βίαια βιντεοπαιχνίδια προκαλούν εντονότερη διέγερση. Υπάρχουν ενδείξεις ότι επιδρούν αρνητικά στην ικανότητα εκτελεστικού ελέγχου (αναστολή αυτόματων απαντήσεων και ρύθμιση της συμπεριφοράς). (31)
Η χρήση βιντεοπαιχνιδιών στα οποία ο χρήστης πυροβολεί, προκαλεί ιδιαίτερες ανησυχίες. Ο στρατός στις Η.Π.Α. χρησιμοποιεί παραλλαγές κοινών βιντεοπαιχνιδιών για την εκπαίδευση στην στόχευση. Πολλοί από τους ανήλικους δράστες μαζικών δολοφoνιών σε σχολεία, ήταν λάτρεις βίαιων βιντεοπαιγνιδιών και είχαν εκπαιδευτεί από αυτά στη χρήση όπλου (13).
Τα βίαια βιντεοπαιχνίδια βάζουν τον παίχτη στον ρόλο του επιτιθέμενου, και τον ανταμοίβουν για τις επιτυχίες του (37). Στο διαδεδομένο «Grand theft auto», οι παίκτες επιβραβεύονται όταν σκοτώνουν πόρνες και αστυνομικούς, επιτίθενται σε ηλικιωμένους και συγκρούονται με αυτοκίνητα, εκτελούν κλοπές και διαρρήξεις! Στο διαδικτυακό παιγνίδι «Kuma/war», οι παίκτες προσθέτουν προσωπικά στοιχεία σε πραγματικές μάχες στο Ιράν και Αφγανιστάν. Το παιγνίδι έχει επικριθεί διότι μετατρέπει σε διασκέδαση και κέρδος, τον θάνατο των στρατιωτών.Το παιγνίδι «JFK Reloaded», παρουσιάζει την δολοφονία του προέδρου Κένεντυ, από την πλευρά του δολοφόνου! Σύμφωνα με τους κατασκευαστές, το παιγνίδι είναι «εκπαιδευτικό» και «διεγείρει το ενδιαφέρον για ιστορικά γεγονότα» (28). Ακόμη και «αθώα» παιδικά παιγνίδια, δίνουν οδηγίες στα παιδιά «να μην βοηθούν πολύ τους άλλους».
Πέρα από τις αρνητικές επιδράσεις , υπάρχουν δυνατότητες εποικοδομητικής χρήσης. Τα βιντεοπαιχνίδια είναι υποδειγματικοί δάσκαλοι, καθώς ενισχύουν συνεχώς τον μαθητή, παρέχουν κίνητρα, ορίζουν σαφείς στόχους, διεγείρουν την περιέργεια, απαιτούν την ενεργητική συμμετοχή του μαθητή, κατανέμουν την εκπαιδευτική δράση σε διαφορετικές στιγμές και την επαναλαμβάνουν συχνά, και επί πλέον είναι διασκεδαστικά! Δυστυχώς δεν έχει διερευνηθεί αρκετά η χρήση τους ως εκπαιδευτικά εργαλεία.
Θετικές επιδράσεις έχουν παρατηρηθεί σε ορισμένους τύπους μάθησης (μαθηματικά, λεξιλόγιο κλπ). Έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στην αυτορρύθμιση χρόνιων παιδιατρικών παθήσεων, στην αποκατάσταση μετά από εγκεφαλικό τραύμα, στην διαχείριση του πόνου, στην εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες(39). Έχει προταθεί η χρήση τους στην παιδοψυχιατρική διαγνωστικά και θεραπευτικά, κατ’ αντιστοιχία με την μέχρι τώρα χρήση των «συμβατικών» παιγνιδιών (39).
Έχει βρεθεί επίσης ότι βελτιώνουν τον χρόνο αντίδρασης, την χωρική αντίληψη, τις οπτικοκινητικές δεξιότητες και την οπτική προσοχή (40).
Σε αντίθεση με τα παιγνίδια βίας, παιγνίδια όπου οι χαρακτήρες βοηθούν ο ένας τον άλλο (με νόμιμο και μη βίαιο τρόπο), αυξάνουν την συμπεριφορά προσφοράς βοήθειας τόσο άμεσα όσο και μακροπρόθεσμα (24,41). Έχει επιβεβαιωθεί ότι θετικές- κοινωνικές τάσεις οδηγούν σε επιλογή παιχνιδιών κοινωνικοποίησης, και παιχνίδια κοινωνικοποίησης αυξάνουν τις κοινωνικές τάσεις, και συνδέονται αρνητικά με επιθετικές σκέψεις και απόδοση επιθετικών προθέσεων στους άλλους (24,31,36).

ΦΟΒΟΣ
Πάρα πολλά παιδιά νοιώθουν τρόμο όταν παρακολουθούν σκηνές βίας και τα πιο ευάλωτα παιδιά, παρουσιάζουν έντονες αντιδράσεις. Έρευνα σε εφήβους έδειξε ότι το 75% είχαν αισθανθεί έντονο φόβο και από αυτά, το 10% απευθύνθηκε σε ειδικό για βοήθεια. Αν και οι αντιδράσεις φόβου (πχ εφιάλτες, φόβος του παιδιού να μείνει μόνο, ανασφάλεια) συνήθως είναι παροδικές, η επίδραση του φόβου συσσωρεύεται με τον χρόνο και δημιουργεί το αίσθημα του «επικίνδυνου κόσμου» ή και παθολογικές καταστάσεις. Αντιδράσεις φόβου των παιδιών εξ αιτίας της τηλεόρασης, μπορεί να παραμείνουν μέχρι την ενηλικίωση, με συνεχιζόμενους εφιάλτες, άγχος και πρακτικές αποφυγής (29). Στα μικρά παιδιά ο φόβος δεν μειώνεται ακόμη κι αν τα προειδοποιήσουμε, πως ότι θα δουν δεν είναι πραγματικότητα (4).
Έρευνα στην Ολλανδία σε 572 παιδιά 8-12 ετών διαπίστωσε ότι τα απειλητικά γεγονότα τόσο στις ειδήσεις, όσο και σε φανταστικό σενάριο, προκαλούν αντιδράσεις τρόμου και ανησυχίας (42).

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΟ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟ
Σε σύγκριση με τις πολλές έρευνες για τις επιπτώσεις της βίας στα ΜΜΕΨ, είναι πολύ λιγότερες οι έρευνες που εξετάζουν τις συνέπειες της έκθεσης ανηλίκων σε σεξουαλικό – πορνογραφικό περιεχόμενο. Από το 1983 έως το 2004 λιγότερο από 1% των αγγλόφωνων δημοσιεύσεων για τα ΜΜΕΨ είχαν ως θέμα την επίδραση των ΜΜΕΨ στην στάση και συμπεριφορά των εφήβων ως προς την σεξουαλικότητα (54).
Τόσο τα τηλεοπτικά προγράμματα, όσο οι κινηματογραφικές ταινίες και οι διαφημίσεις, είναι «σεξουαλικοποιημένα» σε μεγάλο βαθμό. Πριν μία δεκαετία στις Η.Π.Α., ο μέσος νεαρός τηλεθεατής εκτιθόταν σε περισσότερες από 14000 αναφορές στο σεξ κάθε χρόνο, ποσό που έχει αυξηθεί έκτοτε. Μεταξύ των ετών 1998 – 1999, το σεξουαλικό περιεχόμενο στην τηλεόραση των Η.Π.Α., επεκτάθηκε από το1/2, στα 2/3 των προγραμμάτων (44).
Το διαδίκτυο παρέχει άμεση πρόσβαση σε απεριόριστο σεξουαλικό-πορνογραφικό περιεχόμενο. Οι ανήλικοι, εκούσια ή ακούσια, βρίσκονται συχνά σε επαφή με σεξουαλικό περιεχόμενο και οι έρευνες δείχνουν ότι τους είναι πιο δύσκολο να το αποφύγουν, παρά να το αναζητήσουν (43). Σύμφωνα με έρευνα σε αντιπροσωπευτικό δείγμα χρηστών διαδικτύου 10-17 ετών, 42% έχουν εκτεθεί σε πορνογραφικό υλικό τον τελευταίο χρόνο, εκ των οποίων τα 2/3 χωρίς «χωρίς να το επιδιώξουν» (45). Η χρήση φραγμών-φίλτρων στον Η/Υ μειώνει (χωρίς να εξαλείφει) τον κίνδυνο.
Πολλοί έφηβοι και γονείς πιστεύουν ότι η τηλεόραση παίζει σημαντικό ρόλο στην εκμάθηση σεξουαλικών προτύπων και τρόπων συμπεριφοράς και ότι ενθαρρύνει την σεξουαλική δραστηριότητα (27). Το 76% ενός μεγάλου δείγματος εφήβων θεωρεί ότι η έναρξη σεξουαλικών σχέσεων, σχετίζεται με την παρουσίαση του σεξ από τα ΜΜΕΨ ως φυσιολογική δραστηριότητα για την ηλικία τους. Δημιουργείται στους εφήβους η λανθασμένη εντύπωση ότι, όλοι οι άλλοι έχουν σεξουαλική ζωή και ότι αυτή δεν έχει συνέπειες, κινδύνους ή υποχρεώσεις. (46,47)
Μεταξύ 1017 εφήβων στις ΗΠΑ, οι λευκοί, 12-14 ετών, με συχνή έκθεση σε σεξουαλικού περιεχομένου ΜΜΨΕ, ήταν 2,2 φορές πιθανότερο να έχουν σεξουαλική συνεύρεση στα 14-16. (49)
Έφηβοι που κάνουν βαριά «κατανάλωση» ΜΜΨΕ με σεξουαλικό περιεχόμενο, έχουν διπλάσιες πιθανότητες να έχουν ολοκληρωμένες σεξουαλικές σχέσεις μέσα στο επόμενο έτος, σε σύγκριση με τους εφήβους που κάνουν την μικρότερη κατανάλωση (ακόμη κι όταν ελεγχθούν παράγοντες όπως κοινωνικοοικονομική κατάσταση, γονεϊκή επίβλεψη, ψυχική υγεία του εφήβου, αυτοεκτίμηση και θρησκευτικότητα (44,50,51).
Από μεγάλη επιδημιολογική έρευνα στις Η.Π.Α. προκύπτει ότι, έφηβοι που παρακολουθούν περισσότερο τηλεόραση, έχουν την υψηλότερη συχνότητα ολοκληρωμένης σεξουαλικής επαφής. Έφηβοι, που παρακολουθούν >2 ώρες ημερησίως τηλεόραση χωρίς γονεική εποπτεία, είναι σε αυξημένο κίνδυνο έναρξης σεξουαλικής δραστηριότητας 1 χρόνο νωρίτερα (48).Έφηβοι που παρακολουθούν τηλεόραση χωριστά από την οικογένειά τους, έχουν συχνότητα σεξουαλικής επαφής 3-6 φορές υψηλότερη, συγκριτικά με εφήβους που παρακολουθούν τηλεόραση μαζί με την υπόλοιπη οικογένεια (20). Αντίθετα, η παρακολούθηση εκπομπών με μηνύματα για τις συνέπειες (πχ εγκυμοσύνη), τους κινδύνους (πχ σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα), την ασφάλεια και την υπευθυνότητα στην σεξουαλική ζωή, είχε σαν αποτέλεσμα μειωμένη συχνότητα έναρξης σεξουαλικής δραστηριότητας σε εφήβους.
Ανάλυση περιεχομένου των κινηματογραφικών ταινιών του Χόλλυγουντ το 1990, απεκάλυψε ότι μία στις οκτώ ταινίες περιέχει βιασμό! Πειραματικές μελέτες σε φοιτητές έδειξαν αυξημένη αποδοχή των μύθων περί βιασμού – μείωση της συμπάθειας και απόδοση ευθυνών στα θύματα βιασμού, και αποδοχή της επιθετικότητας κατά των γυναικών, μετά από έκθεση σε σεξουαλικά βίαιες κινηματογραφικές σκηνές(50,52). Αντίστοιχες έρευνες σε παιδιά δεν έχουν γίνει για λόγους δεοντολογίας, αν και εκτίθενται σε εικονική ερωτική βία από μικρή ηλικία (4). Μελέτη σε 904 εφήβους 12-15 ετών, έδειξε αυξημένη αποδοχή του καταναγκασμού σε σεξουαλική πράξη, από αγόρια που παρακολουθούν συχνά μουσικά βίντεο (53).
Λόγω της σημαντικής νοσηρότητας εξ αιτίας της πρώιμης σεξουαλικής δραστηριότητας, γίνεται διεθνώς εντατική προσπάθεια για ανάπτυξη προγραμμάτων σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης, με στόχο την καθυστέρηση έναρξης σεξουαλικής δραστηριότητας, χρήση κατάλληλων προφυλακτικών μέσων και τήρηση υπεύθυνης στάσης στην σεξουαλική ζωή. Παρ’ όλες τις προσπάθειες τα αποτελέσματα είναι απογοητευτικά, όταν τα προγράμματα εφαρμόζονται στα σχολεία ( αν και αυξάνονται οι γνώσεις, δεν υπάρχει μείωση στις ανεπιθύμητες εγκυμοσύνες, διακοπές κύησης και σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, μάλιστα υπάρχουν περιπτώσεις αύξησης της σεξουαλικής δραστηριότητας). Αντίθετα, τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα, όταν προβάλλονταν μηνύματα σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης μέσω νεανικών τηλεοπτικών προγραμμάτων. Είναι προφανές ότι, η παρουσίαση ζητημάτων σχετικά με το σεξ από τα ΜΜΕΨ, έχει ουσιώδη επίδραση στη σεξουαλική διαπαιδαγώγηση και υγεία των νέων. Χρειάζονται καλοσχεδιασμένες έρευνες ως προς τα αποτελέσματα της έκθεσης σε σεξουαλικό περιεχόμενο από τα ΜΜΕΨ, στις στάσεις, συμπεριφορές και λήψη αποφάσεων των εφήβων για την σεξουαλικότητα, καταγραφή του σεξουαλικού περιεχομένου των ΜΜΕΨ καθώς και ανάπτυξη προγραμμάτων παρέμβασης και περιορισμού της έκθεσης στο σεξουαλικό περιεχόμενο των ΜΜΕΨ (54).

ΜΟΥΣΙΚΗ ΚΑΙ ΜΟΥΣΙΚΑ ΒΙΝΤΕΟ
Η μουσική κατέχει σημαντικό ρόλο στην διασκέδαση και κοινωνικοποίηση των παιδιών και των εφήβων. Οι νέοι δίνουν ιδιαίτερη σημασία στους στίχους, μέσω των οποίων αναζητούν ταυτίσεις αντλούν νόημα και διαμορφώνουν πρότυπα. Λίγοι είναι οι γονείς που γνωρίζουν τους στίχους των τραγουδιών που ακούνε τα παιδιά τους (55).
Από την δεκαετία του 70, οι στίχοι περιέχουν όλο και σαφέστερες αναφορές στο σεξ, στην χρήση ουσιών και στον θάνατο (56). Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι μουσικές προτιμήσεις ροκ και χέβυ μέταλ σχετίζονται με απευαισθητοποίηση στην βία, συμπεριφορές υψηλού κινδύνου και αυτοκτονικό ιδεασμό και πρέπει να εφιστούν την προσοχή, για πιθανώς αυξημένη ευαλωτότητα (αν και δεν προσδιορίζουν σχέση αιτίου –αποτελέσματος) (4,23)
Tα μουσικά βίντεο περιέχουν συχνά βία, σεξιστικά και ρατσιστικά μηνύματα. Ανάλυση περιεχομένου 518 μουσικών βίντεο έδειξε ότι:19% των ροκ και ραπ βίντεο παρουσίαζαν οπλοφορία, στο 15% των περιπτώσεων οπλοφορούσαν παιδιά και στο 8% έφηβοι (57). Άλλη ανάλυση μουσικών βίντεο έδειξε ότι 22,4% των ροκ βίντεο και 20% των ραπ βίντεο περιείχαν βία το δε 80% των επιτιθέμενων ήταν ελκυστικά μοντέλα. Οπλοφορία υπήρχε στο 25% των βίντεο (58). Έρευνες δείχνουν συσχετισμό μεταξύ παρακολούθησης μουσικών βίντεο και επιτρεπτικών σεξουαλικών συμπεριφορών (49) ή αποδοχής βιασμού του ερωτικού συντρόφου (52,53)

ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ
Είναι αποδεδειγμένη η επίδραση της διαφήμισης στις στάσεις των παιδιών και των εφήβων, τόσο άμεσα όσο και μακροπρόθεσμα (61,62). Παιδιά μικρότερα των 8 ετών είναι ψυχικά και γνωστικά χωρίς άμυνες απέναντι στην διαφήμιση.
Κάπνισμα
Η παρακολούθηση διαφημίσεων προιόντων καπνού, αποτελεί σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για έναρξη καπνίσματος, από το να καπνίζουν μέλη της οικογένειας ή φίλοι του παιδιού. Περισσότερες από 20 έρευνες έχουν δείξει ότι τα παιδιά που εκτίθενται σε διαφημίσεις καπνού έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να γίνουν καπνιστές. Δύο μεγάλες διαχρονικές έρευνες έδειξαν ότι το κάπνισμα στο ένα τρίτο των εφήβων, μπορεί να αποδοθεί στις διαφημίσεις (53). Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η χρήση καπνού στις κινηματογραφικές ταινίες αυξάνει την συχνότητα έναρξης καπνίσματος στους εφήβους (59). Οι βιομηχανίες προιόντων καπνού αναγνωρίζουν την αξία της παρουσίασης καπνίσματος στην οθόνη και το προωθούν.
Αλκοόλ
Η διαμόρφωση στάσεων απέναντι στο αλκοόλ, αρχίζει από την ηλικία του δημοτικού σχολείου. Η έκθεση σε διαφημίσεις αλκοόλ είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για μετέπειτα χρήση. Οι ανήλικοι βλέπουν αναρίθμητες διαφημίσεις αλκοολούχων ποτών κάθε χρόνο που ωραιοποιούν την χρήση αλκοόλ (4,61). Η συχνότητα με την οποία παρουσιάζεται χρήση ουσιών στα ΜΜΕΨ, είναι πολύ μεγαλύτερη απ’ ότι στην πραγματική ζωή
Διατροφή
Οι διαφημίσεις φαγητού έχουν την μερίδα του λέοντος στην παιδική διαφήμιση. Έχει βρεθεί ότι τα παιδιά ζητάνε περισσότερες ανθυγιεινές τροφές εξ’ αιτίας διαφημίσεων και ότι ο χρόνος που το παιδί βλέπει τηλεόραση, συσχετίζεται με αύξηση των προσλαμβανόμενων θερμίδων (62).
Το ανήλικο κοινό προσεγγίζεται διαφημιστικά με πολλούς τρόπους, π.χ. προιόντα μπορεί να εμφανίζονται σε ταινίες ή τηλεοπτικά προγράμματα, εστιατόρια συνδέονται με δημοφιλείς παιδικές ταινίες ή χαρίζουν παιγνίδια.
Συχνά χρησιμοποιούνται παθολογικά αδύνατα γυναικεία μοντέλα , γεγονός που συντελεί στην ανάπτυξη διαταραγμένων συμπεριφορών διατροφής στις έφηβες (63).
Σεξουαλικότητα
Χρησιμοποιείται για να διαφημίσει οτιδήποτε.
Οι διαφημίσεις μέσω διαδικτύου και ψηφιακής τηλεόρασης, παρέχουν την δυνατότητα άμεσης πρόσβασης – αγοράς βλαβερού ή παράνομου υλικού. Δυστυχώς διαφημίζονται, μέσω των δελτίων ειδήσεων, βιντεο ή κινηματογραφικές ταινίες, με ακατάλληλο περιεχόμενο.

ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ
Το διαδίκτυο συνδυάζει χαρακτηριστικά όλων των άλλων μέσων (γραπτό κείμενο, εικόνα, ήχο, δυνατότητα αμφίδρομης επικοινωνίας) και έχει γίνει αναπόσπαστο μέρος της ζωής των εφήβων στις ανεπτυγμένες χώρες. Η χρήση του επεκτείνεται ταχύτατα σε όλο και μικρότερες ηλικίες, που μεγαλώνουν με το διαδίκτυο ως αναπόσπαστο κομμάτι της καθημερινότητας.
Το 2001 στην χρήση του διαδικτύου κυριαρχούσαν οι ηλικίες 30-40 ετών. Σε πρόσφατη Σουηδική έρευνα, 21% των τρίχρονων, 51% των πεντάχρονων και 90% των εννιάχρονων, είναι χρήστες του διαδικτύου. Το 78% των παιδιών 12-16 ετών είναι καθημερινοί χρήστες. Στις ηλικίες 3-7 κυριαρχούν τα παιγνίδια και τα βίντεο, στις ηλικίες 7-11 τα παιγνίδια, η επικοινωνία και η συμμετοχή σε κοινότητες του διαδικτύου, στις ηλικίες 11-14 η επικοινωνία, συμμετοχή σε κοινότητες, μουσική, ταινίες, πληροφορίες, σχολική χρήση (64).
Οι έφηβοι επιλέγουν θέματα σχετικά με μουσική, κινηματογραφικές ταινίες, σχέσεις και μόδα. Το διαδίκτυο προσφέρει στους εφήβους ευκαιρίες να πληροφορηθούν ανώνυμα για ζητήματα που ανταποκρίνονται στις αναπτυξιακές τους ανάγκες, όπως ανεξαρτησία από τους γονείς, επικοινωνία με συνομηλίκους, έκφραση της γνώμης, υιοθέτηση διαφορετικών ταυτοτήτων, διερεύνηση «ευαίσθητων θεμάτων» όπως ψυχική υγεία, σεξουαλική συμπεριφορά και προσανατολισμό, εικόνα του σώματος (43,65). Ακριβώς αυτή η επιλογή θεμάτων κάνει το διαδίκτυο ιδανικό πεδίο αναζήτησης «λείας» από άτομα κακών προθέσεων.
Αναμφίβολα επίσης, το διαδίκτυο είναι μία τεράστια δεξαμενή πληροφοριών, όμως η αξιοπιστία των πηγών δεν ελέγχεται, και τα παιδιά πρέπει να εκπαιδευτούν στην αναζήτηση έγκυρων πληροφοριών. Σύμφωνα με έρευνα του 2002 σε 519 εφήβους, το 90% χρησιμοποιεί τα chat rooms ως πιο συχνή πηγή πληροφοριών και μόνο το 14% έγκυρες ιστοσελίδες οργανισμών Υγείας, με αποτέλεσμα ανταλλαγή λανθασμένων πληροφοριών (65).
Υπάρχει διεθνώς αναγνώριση, ότι το διαδίκτυο ενέχει δυνατότητα βλάβης για τους ανηλίκους. Ως κινδύνους ορίζουμε ακούσιες και εκούσιες εμπειρίες που προέρχονται από το διαδίκτυο, όπως: πορνογραφία, βία, μίσος, τρομοκράτηση, οδηγίες για αυτοκαταστροφικές ή/και επιθετικές πράξεις, παραβίαση προσωπικών δεδομένων, εμπορική και σεξουαλική εκμετάλλευση. . Ορισμένοι διαδικτυακοί τόποι παρέχουν σκόπιμα λανθασμένες πληροφορίες και προωθούν επικίνδυνες συμπεριφορές. Χαρακτηριστικό παράδειγμα επικίνδυνων αποτελούν οι ιστότοποι για την νευρογενή ανορεξία και βουλιμία «pro-ana» και «pro-mia» αντίστοιχα, που χαρακτηρίζουν αυτές τις σοβαρές διαταραχές ως «επιλογή τρόπου ζωής», ενθαρρύνουν την διαταραγμένη διατροφική συμπεριφορά και συνιστούν στάση «υπερηφάνειας και υπεροχής» απέναντι στις «ασθενείς κοινωνικές αξίες»! (63). Υπάρχει επίσης δυνατότητα επικίνδυνης συμπεριφοράς εκ μέρους του ανηλίκου, όταν ο ίδιος συμμετέχει στην διακίνηση τέτοιου υλικού προς άλλους (65). Τέλος, υπάρχουν κίνδυνοι στις επαφές και συναντήσεις με αγνώστους, με τους οποίους ο ανήλικος γνωρίστηκε μέσω διαδικτύου.
Το ΕU Kids online network (www.eukidsonline.net) ανασκόπησε περισσότερες από 500 έρευνες από 21 Ευρωπαικά κράτη, για τις εμπειρίες εφήβων στο διαδίκτυο (για τα παιδιά υπάρχει πολύ λίγη έρευνα) (67)
Ανάλογα με το κράτος, τα αποτελέσματα ήταν τα εξής: Το 13-91% των εφήβων παραχώρησαν προσωπικά δεδομένα. Σε πορνογραφικό υλικό εκτέθηκαν 25-80% .Σε βία ή μίσος 1 στους 3 εφήβους . Τρομοκράτηση, harassment stalking 1 στους 5 εφήβους. 1 στους 10 (Γερμανία) έως 1 στους 2 (Πολωνία) έλαβαν ανεπιθύμητα σεξουαλικά μηνύματα. Ο σοβαρότερος κίνδυνος είναι η συνάντηση με αγνώστους, που ο ανήλικος γνώρισε online (1 στους 11 έως 1 στους 5 Ευρωπαίους εφήβους) (67). Στην Ιρλανδία και στη Νορβηγία, αν και οι περισσότεροι ανήλικοι 9-16 ετών χαρακτήρισαν «θετική» ή «αδιάφορη» την εμπειρία μιας τέτοιας συνάντησης, υπήρξε ένα ανησυχητικό ποσοστό (36% στην Ιρλανδία, και 11% στη Νορβηγία), που υπέστησαν σωματική κακοποίηση κατά την συνάντηση. Επίσης, το 69% των Ιρλανδών ανηλίκων και το 2% των Νορβηγών υπέστησαν λεκτική κακοποίηση. (66)
Υπάρχουν άλλοι κίνδυνοι (σχετικοί με αξίες, εμπορικοί κλπ) που δεν έχουν ερευνηθεί επαρκώς
Το 15-20% των εφήβων έχουν αισθανθεί δυσφορία ή απειλή από το διαδίκτυο. Πολιτιστικοί παράγοντες παίζουν ρόλο στην αντίληψη του κινδύνου. Περισσότερο εκτεθιμένοι σε κινδύνους είναι αυτοί που χρησιμοποιούν περισσότερο και που είναι πιό έμπειροι στην χρήση του διαδικτύου. Επίσης, πιο εκτεθιμένοι φαίνεται να είναι οι έφηβοι με χαμηλή αυτοεκτίμηση και ικανοποίηση από την ζωή τους, που έχουν δυσκολίες στις κοινωνικές σχέσεις, και κακές σχέσεις με τους γονείς τους (66).
Ως προς τις αντιδράσεις των ανηλίκων που έρχονται αντιμέτωποι με κινδύνους στο διαδίκτυο, ένα μεγάλο ποσοστό δηλώνει ότι δεν δίνει σημασία ή διαγράφει το επικίνδυνο υλικό. Είναι ανησυχητικό το ότι πολύ μικρό ποσοστό ενημερώνει κάποιον ενήλικο, και επίσης, ότι αρκετοί ανήλικοι συμπεριφέρονται ανεύθυνα, προωθώντας το υλικό σε άλλους.

Σύμφωνα με πανελλαδική έρευνα, το 53,5% εφήβων χρηστών του διαδικτύου, δηλώνουν ότι έχουν μέτρια / καθόλου γνώση της σημασίας της ασφάλειας κατά την χρήση και μόνο το 28% των γονέων δηλώνουν κάποιου βαθμού επάρκεια γνώσεων για την ασφάλεια στο διαδίκτυο. Ένας στους δύο εφήβους έχει ενοχληθεί ή έχει ενοχλήσει άλλους, και ένας στους τέσσερις έχει συναντηθεί με άτομο που γνώρισε μέσω διαδικτύου. Το 59% δηλώνουν ότι έχουν εγκαταλείψει άλλες ασχολίες, το 55% ξεχνάει να φάει, να πιεί νερό, να κοιμηθεί, και το 49% ανακηρύσουν το διαδίκτυο ως την πιο σημαντική δραστηριότητα της ζωής τους. Πολύ λίγοι το χρησιμοποιούν ως βοήθημα στα μαθήματα, ή εκμεταλλεύονται τις δημιουργικές του δυνατότητες.
(68). Η επίσκεψη πορνογραφικών ιστότοπων, εκούσια ή ακούσια είναι πολύ συχνή (45,70)
Όταν ο χρόνος ενασχόλησης στο διαδίκτυο είναι πολύ περισσότερος από αυτόν που το παιδί σκόπευε να αφιερώσει, υπάρχει ο κίνδυνος «εθισμού» (36,69,89). Η νέα αυτή «διαταραχή» στην οποία ο χρήστης χάνει τον έλεγχο του χρόνου χρήσης, παρουσιάζει χαρακτηριστικά που παρατηρούνται τόσο στην εξάρτηση από ουσίες (ολοένα αυξανόμενο χρόνο χρήσης, συμπτώματα στέρησης, ψέματα για να αποκρύψει την χρήση), όσο και στις διαταραχές ελέγχου των παρορμήσεων (παθολογική χαρτοπαιξία, κλεπτομανία κλπ). Ο «εθισμός στο διαδίκτυο, δεν αποτελεί ακόμη διαγνωστική κατηγορία. Έχει όμως σοβαρές επιπτώσεις στις καθημερινές δραστηριότητες, υποχρεώσεις, στη σχολική επίδοση και στις κοινωνικές σχέσεις. Περισσότερο ευάλωτα είναι παιδιά με ψυχοκοινωνικά προβλήματα (36,71). Πρόσφατη έρευνα σε 900 εφήβους στην Αττική έδειξε εθιστική χρήση στο 1%, και αυξημένο κίνδυνο για «εθισμό» στα αγόρια, που χρησιμοποιούν το διαδίκτυο πάνω από 20 ώρες την εβδομάδα, κυρίως για να παίζουν παιχνίδια (ιδιαίτερα παιχνίδια ρόλων) (71). Τα παιχνίδια ρόλων, που παίζονται ταυτόχρονα από πολλούς παίκτες, απασχολούν τον παίχτη περισσότερες ώρες. Τα παιχνίδια αυτά, δίνουν την δυνατότητα στον παίχτη να αλληλεπιδρά με άλλους, σε ένα φανταστικό κόσμο. Η ανωνυμία επιτρέπει σε άτομα με χαμηλή αυτοεκτίμηση και φτωχές κοινωνικές δεξιότητες να ζουν μία εικονική ζωή, ως υποκατάστατο των πραγματικών κοινωνικών σχέσεων (26).
Αν και η χρήση των ηλεκτρονικών μέσων μπορεί να έχει σαν αποτέλεσμα αύξηση των ευκαιριών για επικοινωνία καθώς και αύξηση του χρόνου που περνάει μαζί η οικογένεια, ο χρόνος αυτός δεν είναι πάντα ποιοτικός(43). Η κοινωνικοποίηση μέσω διαδικτύου προωθεί επιφανειακές σχέσεις, μειώνει την ποιότητα της συνομιλίας και μειώνει την πρόσωπο με πρόσωπο επικοινωνία με φίλους και συγγενείς. Επί πλέον, μπορεί να δημιουργεί υπάρχουν δυσκολίες στην επικοινωνία μεταξύ των γενεών, κυρίως με τους παππούδες, αλλά και με τους γονείς, που δυσκολεύονται να συμμετέχουν και να ελέγχουν τις online δραστηριότητες των παιδιών.

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ
Σε πολλές μελέτες έχει βρεθεί συσχετισμός μεταξύ χρόνου που καταναλώνεται στην οθόνη και προβλημάτων προσοχής. Προβλήματα προσoχής έχουν παρατηρηθεί τόσο με βίαια, όσο και με μη βίαια βιντεοπαιχνίδια.
Σύμφωνα με προοπτική μελέτη των Johnson και συν σε 678 οικογένειες, αυξημένη τηλεθέαση στην εφηβεία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο δυσκολιών στη μάθηση και στην προσοχή (ακόμη και όταν ελεγχθούν προϋπάρχουσες μαθησιακές δυσκολίες, προβλήματα προσοχής και οικογενειακές παράμετροι) (72)
Προοπτική μελέτη σε 2623 παιδιά ηλικίας μικρότερα των 3 ετών έδειξε ότι, οι ώρες που το παιδί βλέπει τηλεόραση στις ηλικίες 1 και 3 ετών, σχετίζονται με προβλήματα προσοχής στα 7 (98). Άλλη μελέτη, χρησιμοποιώντας την ίδια βάση δεδομένων, με διαφορετική μεθοδολογία και μεγαλύτερη ηλικία παιδιών δεν βρήκε συσχέτιση μεταξύ χρόνου τηλεθέασης στα 5 και προβλημάτων προσοχής, ένα χρόνο αργότερα (73). Μελέτη, σε 170 παιδιά 2-5 ετών, βρήκε θετικό συσχετισμό μεταξύ τηλεθέασης και υπερκινητικότητας είναι καθοριστική στην διαμόρφωση της λειτουργίας του εγκεφάλου (73).
Ανασκόπηση πειραματικών μελετών σε παιδιά προσχολικής ηλικίας έδειξε ότι, η παρακολούθηση κινουμένων σχεδίων έχει αρνητική επίδραση στις ικανότητες προσοχής (75).
Παιδιά που βλέπουν πολύ τηλεόραση διαβάζουν λιγότερο και έχουν χαμηλότερες επιδόσεις και λιγότερο επιτυχημένη εκπαιδευτική πορεία (60,72). Εξαίρεση αποτελούν τα παιδιά που παρακολουθούν εκπαιδευτικά προγράμματα(10,74).
Διαχρονική έρευνα σε1037 εφήβους, από την γέννησή τους, έως τα 15, προκειμένου να αξιολογηθεί η επίδραση της παρακολούθηση τηλεόρασης κατά την παιδική ηλικία, στις ικανότητες προσοχής κατά την εφηβεία βρήκε ότι, ο μέσος χρόνος παρακολούθησης τηλεόρασης στην παιδική ηλικία σχετίζεται σημαντικά με προβλήματα προσοχής στην εφηβεία. Ο συσχετισμός παρέμεινε σταθερός , ακόμη και μετά τον έλεγχο για πρώιμα προβλήματα προσοχής, γνωστική ικανότητα στα 5, φύλο και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο (p<0,02, 0,09 SD αύξηση στα προβλήματα προσοχής, για κάθε επιπλέον 50 λεπτά παρακολούθησης τηλεόρασης) (77). Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν την υπόθεση ότι η παρακολούθηση τηλεόρασης στην παιδική ηλικία συνεισφέρει στην ανάπτυξη προβλημάτων προσοχής.
Ως προς την επίδραση των βιντεοπαιχνιδιών, έχει βρεθεί σημαντική αύξηση στην διάσπαση προσοχής (p<0.001) καθώς και αρνητική επίδραση στην σχολική επίδοση και στην κοινωνικότητα, σε εφήβους που έπαιζαν παιχνίδια σε κονσόλα ή στο διαδίκτυο, πάνω από 1 ώρα/ημέρα (78). Δεν έχει διευκρινιστεί κατά πόσον η αυξημένη χρήση βιντεοπαιχνιδιών προκαλεί προβλήματα προσοχής, ή προκαλείται από ήδη παρούσα Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής/Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ). Υπάρχουν ενδείξεις ότι παιδιά με ΔΕΠΥ δεν παίζουν περισσότερο από παιδιά χωρίς ΔΕΠΥ, αλλά παρουσιάζουν συχνότερα προβληματική συμπεριφορά απώλεια ελέγχου και εξάρτηση, όταν πρέπει να διακόψουν το παιχνίδι (29). Αν και τα βιντεοπαιχνίδια οξύνουν την προσοχή για ερεθίσματα που εμφανίζονται στην περιφέρεια του οπτικού πεδίου, η γρήγορη μετατόπιση της προσοχής που απαιτούν, πιθανόν προκαλεί προβλήματα στην επικέντρωση της προσοχής (31). Πώς σχετίζονται τα προβλήματα προσοχής με τον τύπο περιεχομένου; Είναι τα μικρά παιδιά περισσότερο ευάλωτα; Μικρότερη ηλικία και εκπομπές με βίαιο περιεχόμενο είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου. Εκπαιδευτικά προγράμματα και ηλικία άνω των 3 ετών δεν φαίνεται να σχετίζονται με προβλήματα ρύθμισης προσοχής. Πρόσφατη έρευνα διαπίστωσε σημαντική γλωσσική καθυστέρηση σε παιδιά 8-16 μηνών, που παρακολουθούσαν παιδικές «εκπαιδευτικές» βιντεοταινίες (76). Η επίδραση των ΜΜΕΨ στην προσοχή μπορεί να οφείλεται στο ότι : 1. Η πολύ γρήγορη διαδοχή εικόνων υπερδιεγείρει και πιθανόν επιδρά αρνητικά στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο (79) Παιδιά κάτω των 3 ετών δεν έχουν αναπτύξει επαρκώς την εγκεφαλική ωρίμανση και τις γνωστικές δεξιότητες που απαιτούνται για την αποκωδικοποίηση σύνθετων ερεθισμάτων, όπως αυτά της τηλεόρασης. Για την φυσιολογική εξέλιξη είναι απαραίτητα το ανθρώπινο πρόσωπο και η διαπροσωπική σχέση, όχι εικόνες στην οθόνη (80) 2. Τα ΜΜΕΨ, προσφέρουν εύκολη και ξεκούραστη διασκέδαση. Η γρήγορη εναλλαγή σκηνών και οι τεχνικές που ελκύουν την προσοχή, κάνουν την σχολική εργασία να φαίνεται αργή, βαρετή και υπερβολικά απαιτητική και οδηγούν σε πνευματική τεμπελιά. (10,77).

ΑΛΛΕΣ ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ

Ύπνος:   Η παρουσία τηλεόρασης στο παιδικό δωμάτιο συνδέεται με προβλήματα ύπνου (1). Μελέτη παραμέτρων του ύπνου και της μνήμης σε παιδιά, μετά από υπερβολική χρήση ηλεκτρονικού παιγνιδιού, έδειξε σημαντική επίδραση στην αρχιτεκτονική του ύπνου (καθυστέρηση έναρξης, μείωση του ύπνου βραδέων κυμάτων, αυξημένη διάρκεια 2ου σταδίου) και αρνητική επίδραση στην λεκτική μνήμη. Η παρακολούθηση τηλεόρασης μείωσε την επάρκεια του ύπνου, χωρίς όμως επίδραση στα στάδια (81).

Συμπεριφορές υψηλού κινδύνου:   Kλοπές, διακοπή σχολείου, οδήγηση χωρίς άδεια, χρήση ουσιών, έχουν παρατηρηθεί σε εφήβους που κάνουν αυξημένη χρήση ΜΜΕΨ (4).

Σχολική επίδοση:  Προοπτική μελέτη σε δείγμα 6486 εφήβων στις Η.Π.Α. έδειξε ότι, η παρακολούθηση οπτικών ΜΜΕΨ έχει σημαντική αρνητική επίδραση στη σχολική επίδοση. Η επίδραση είναι έμμεση, μέσω αύξησης στην αναζήτηση ερεθισμάτων, στην χρήση ουσιών και στην προβληματική συμπεριφορά στο σχολείο, και εξαρτάται από το βαθμό ακαταλληλότητας των παρακολουθούμενων προγραμμάτων (82).

Προβλήματα διατροφής:   Έκθεση στα ΜΜΕΨ σχετίζεται με παχυσαρκία και διαταραγμένη εικόνα του σώματος, που μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές διατροφής (63,83). H αυξημένη παρακολούθηση τηλεόρασης θεωρείται παράγοντας που συντελεί στην παιδική παχυσαρκία. (60). Προοπτική μελέτη 3 ετών σε παιδιά 3-4 ετών, βρήκε θετικό συσχετισμό μεταξύ παρακολούθησης τηλεόρασης και αυξημένο Δείκτη Σωματικής Μάζας,που γίνεται ισχυρότερος καθώς το παιδί μεγαλώνει (84). Σύμφωνα με Κυπριακή μελέτη, κορίτσια που περνούν > 4 ώρες παρακολουθώντας τηλεόραση και DVD, είναι 3 φορές πιθανότερο να αναπτύξουν παχυσαρκία (85). Προοπτική μελέτη σε παιδιά από την γέννηση μέχρι τα 15 βρήκε σημαντική συσχέτιση αυξημένου Δείκτη Σωματικής Μάζας με τις ώρες τηλεθέασης. Μάλιστα το μέγεθος επίδρασης ήταν σημαντικότερο από την πρόσληψη θερμίδων και την σωματική δραστηριότητα (86). Σύμφωνα με άλλη προοπτική μελέτη, υπερβολική τηλεθέαση κατά την παιδική ηλικία, σχετίζεται με παχυσαρκία και προβλήματα στο καρδιαγγειακό σύστημα, που μάλιστα παραμένουν στην ενήλικη ζωή ακόμα και αν μειωθεί η χρήση τηλεόρασης (87).
Tα πρότυπα σωματικής διάπλασης που προβάλλουν τα ΜΜΕΨ, επηρεάζουν τους νέους. Μέσα στην τελευταία 30ετία τα γυναικεία πρότυπα γίνονται όλο και πιο αδύνατα, γεγονός που ωθεί ευάλωτες έφηβες να αναπτύξουν διαταραγμένη εικόνα σώματος και χαρακτηριστικά νευρογενούς ανορεξίας.
Oι γονείς πρέπει να ενθαρρύνουν την υγιεινή διατροφή, την άσκηση και δραστηριότητες που αναπτύσσουν τις ικανότητες και την αυτοπεποίθηση.
Σωματικά προβλήματα:  Η χρήση βιντεοπαιγνιδιών έχει συσχετιστεί με προβλήματα της οράσεως, όπως παροδικές διαταραχές της σύγκλισης και αύξηση της μυωπίας (88). Έχουν αναφερθεί επίσης ανεξήγητα συμπτώματα, όπως πονοκέφαλοι, πόνοι στον θώρακα και στην κοιλιά και εξάντληση, τα οποία υποχώρησαν μετά από διακοπή της ενασχόλησης με ηλεκτρονικά παιγνίδια (28, 88).
Eκτοπισμός δραστηριοτήτων:  Πρόσφατη επιδημιολογική έρευνα έδειξε ότι 23- 25% των εφήβων θυσιάζουν χρόνο μελέτης/εργασίας, για να παίξουν ηλεκτρονικά – διαδικτυακά παιγνίδια (25). Η κατανάλωση σημαντικού χρόνου στα ηλεκτρονικά μέσα, έχει σαν αποτέλεσμα τον εκτοπισμό άλλων δραστηριοτήτων, όπως αθλητισμό, διάβασμα, καλλιτεχνικές και πολιτιστικές δραστηριότητες, εθελοντισμό και συμμετοχή στην ζωή της κοινότητας. Οι δραστηριότητες αυτές μπορούν να ασκήσουν προστατευτικό ρόλο στην εμφάνιση ανεπιθύμητων συμπεριφορών και συνεισφέρουν στην καλή φυσική κατάσταση και στην ανάπτυξη υγιούς κοινωνικότητας.

ΜΕ ΠΟΙΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΤΑ ΜΜΕΨ;
1. Σύμφωνα με την κοινωνική γνωσιακή θεωρία που διατύπωσε ο Bandura, οι άνθρωποι μαθαίνουν συμπεριφορές ακούγοντας ή διαβάζοντας οδηγίες, επαναλαμβάνοντας και εξασκώντας πρακτικές και διδασκόμενοι από τις συνέπειες των πράξεών τους. Μαθαίνουν επίσης, παρατηρώντας τους άλλους. Η μάθηση μέσω παρατήρησης είναι ιδιαίτερα σημαντική κατά την παιδική ηλικία και μπορεί να γίνεται είτε άμεσα, βλέποντας ένα πρόσωπο να εκτελεί μία πράξη στην πραγματικότητα, είτε υποκατάστατα, βλέποντας μία πράξη να εκτελείται εικονικά. Πιο αποτελεσματική είναι η μάθηση διά της παρατήρησης, όταν βλέπει κάποιος τόσο ένα μοντέλο συμπεριφοράς, όσο και τις συνέπειές του.
Η μάθηση μέσω παρατήρησης είναι εξαιρετικά ισχυρή, μπορεί να καταργεί εκμαθημένες συμπεριφορές και γι αυτό χρησιμοποιείται στην θεραπεία των φοβικών καταστάσεων.
Εάν ένα παιδί δει μία συμπεριφορά να εκτελείται στην τηλεόραση από συνομηλίκους ή πρόσωπα που θαυμάζει, εύκολα την υιοθετεί ακόμη κι αν έχει μάθει από τους γονείς ότι η συμπεριφορά δεν είναι αποδεκτή. Επί πλέον, εάν δει ότι οι συνέπειες μίας μη αποδεκτής πράξης είναι ευχάριστες, ή δεν υπάρχουν αρνητικές συνέπειες, ενθαρρύνεται να μιμηθεί την πράξη αυτή.
Οι επιδράσεις μπορεί να δρουν συσσωρευτικά, δηλαδή η επαναλαμβανόμενη έκθεση πολλαπλασιάζει το αποτέλεσμα.
2. Σύμφωνα με το Γενικό Μοντέλο Μάθησης (General Learning Model), κάθε εμπειρία μάθησης έχει γνωστικές, συναισθηματικές και σωματικές επιδράσεις. Χαρακτηριστικά του ατόμου και της κατάστασης αλληλεπιδρούν κατά την διαδικασία της μάθησης(31). Η διαδικασία αυτή διαμορφώνεται από την εσωτερική κατάσταση (σωματική διέγερση, συναισθήματα, σκέψεις) του ατόμου την δεδομένη στιγμή. Η μάθηση μπορεί να αφορά σε πληροφορίες, συμπεριφορές, αντιλήψεις, στάσεις, πεποιθήσεις, συναισθηματικές αντιδράσεις.
Οι επιθετικές σκέψεις (επιθετικές πεποιθήσεις, στάσεις, αντιληπτικά σχήματα, προσδοκίες, σενάρια συμπεριφοράς) είναι η πιο σημαντική παράμετρος στην διαμόρφωση επιθετικών συμπεριφορών μακροπρόθεσμα (34).
3. Υπόθεση του «σούπερ» συνομήλικου: Οι έφηβοι είναι ευάλωτοι στην πίεση της ομάδας συνομηλίκων, δηλαδή στο να μοιάζουν και να κάνουν ότι και οι άλλοι έφηβοι της ηλικίας τους. Με τον ίδιο τρόπο, αισθάνονται υποχρεωμένοι να ακολουθήσουν συμπεριφορές και ιδεολογίες που προβάλλουν τα μέσα σαν πρότυπο, σαν κάτι που «το πιστεύουν και το κάνουν όλοι οι άλλοι»
4.Τα παιδιά και οι έφηβοι (αλλά και κάποιοι ενήλικες) τείνουν να πιστεύουν ότι ο κόσμος που προβάλλεται στα Μέσα, είναι «ο αληθινός κόσμος», και ότι όσα ακούν και βλέπουν είναι πιστή απεικόνιση του πως συμπεριφέρονται οι ενήλικες στην πραγματική, καθημερινή ζωή Σχηματίζουν επομένως την γνώμη, ότι το φυσιολογικό είναι να συμπεριφέρονται οι ενήλικες βίαια, απάνθρωπα, με διαρκείς σεξουαλικές διαθέσεις, χωρίς ηθικές αναστολές, χωρίς αίσθημα δικαίου, και όλα αυτά διανθισμένα με άφθονη χρήση βλαπτικών και απαγορευμένων ουσιών !
5. Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν μία αυτόματη συναισθηματική απάντηση αποστροφής, σε σκηνές βίας, που εκφράζεται με αλλαγές σε σωματικές παραμέτρους (καρδιακός ρυθμός, αγωγιμότητα δέρματος, πίεση κλπ). Η αντίδραση αποστροφής βοηθά στην αναστολή επιθετικών συμπεριφορών.
Απευαισθητοποίηση ονομάζεται το φαινόμενο όπου, επαναλαμβανόμενη έκθεση στην βία έχει ως αποτέλεσμα μειωμένη αντίδραση και ανησυχία γι’ αυτήν. Πρόκειται για ασυνείδητη διαδικασία και χαρακτηρίζεται από μείωση ή εξάλειψη των γνωστικών, συναισθηματικών, σωματικών και τελικά των συμπεριφερικών αντιδράσεων στην παρουσία ενός ερεθίσματος που περιέχει βία. Η χρήση βίαιων ΜΜΕΨ, συνδέεται με απευαισθητοποίηση στην βία της πραγματικής ζωής (32,40,92,93).
Σε πειραματική έρευνα, παιδιά 11 ετών παρακολούθησαν για 15΄ είτε ένα δράμα που περιείχε έγκλημα, είτε έναν αγώνα μπάσκετ. Κατόπιν τους ανατέθηκε η εποπτεία δύο μικρότερων παιδιών, που άρχισαν να μαλώνουν. Τα παιδιά που είδαν το δράμα ήταν 5 φορές λιγότερο πιθανόν να προσφέρουν βοήθεια (11).
Σε άλλη έρευνα, παιδιά 12 ετών που κατανάλωναν πολύ χρόνο σε βίαια παιγνίδια, είχαν μειωμένη ευαισθησία σε σήματα που φυσιολογικά ενεργοποιούν διαδικασίες ηθικής αξιολόγησης και προσφορά βοήθειας (40).
Η μείωση της συμπάθειας και βοήθειας, επιτείνεται σε μακροχρόνια έκθεση.
Η απευαισθητοποίηση έχει ως συνέπεια την αύξηση της ανοχής της βίας στον πραγματικό κόσμο, καθώς και την αύξηση της απάθειας, της αδιαφορίας για τα συναισθήματα και την κατάσταση των άλλων.
6. Τα βιντεοπαιχνίδια, απαιτούν υπερεπαγρύπνηση για γρήγορο εντοπισμό πιθανής απειλής, καθώς και άμεση αντίδραση στην απειλή / στόχο. Η διαδικασία αυτή, μέσω της επανάληψης, μπορεί να οδηγήσει σε αυτοματοποιημένους τρόπους αντίληψης και σενάρια συμπεριφοράς. Σε συνδυασμό με την απευαισθητοποίηση, μειώνει την ικανότητα αναστολής και ελέγχου των επιθετικών απαντήσεων. Πχ, ένα τυχαίο σπρώξιμο στο παιγνίδι μπορεί να εκληφθεί ως σκόπιμο, και το παιδί να αντιδράσει με δυσανάλογη επιθετικότητα.
7. Μετά από παρακολούθηση βίας, συναισθήματα θυμού που προκαλούνται από κάποιο άλλο γεγονός, βιώνονται πολύ πιο έντονα, επειδή μέρος της διέγερσης- φόρτισης από την παρακολούθηση βίας αποδίδεται λανθασμένα στο άλλο γεγονός. Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται μετατόπιση της διέγερσης. (34)
8. Οι έφηβοι (αλλά και οι ενήλικες σε μικρότερο βαθμό) έχουν την πεποίθηση ότι τα ΜΜΕΨ επηρεάζουν τους άλλους, όχι όμως και τον εαυτό τους. Το φαινόμενο αυτό έχει ονομαστεί «επίδραση στο τρίτο πρόσωπο» (third-person effect). Αυτό σημαίνει ότι, ενώ αναγνωρίζουν την δύναμη που έχουν τα μέσα να επηρεάζουν άτομα της ηλικίας τους, δεν αισθάνονται ότι οι ίδιοι κινδυνεύουν, ώστε να προσέχουν και να αντιμετωπίζουν με κριτική διάθεση όσα βλέπουν.
9. Στην εφηβεία η νευρολογική ωρίμανση δεν έχει ολοκληρωθεί. Ο προμετωπιαίος λοβός του εγκεφάλου, που σχετίζεται με την κριτική ικανότητα, την αξιολόγηση των συναισθημάτων, την κατανόηση των συναισθημάτων των άλλων και την κοινωνική συμπεριφορά, ωριμάζει τελευταίος.
Απεικονιστικές μελέτες παρέχουν ενδείξεις, ότι ο προμετωπιαίος φλοιός απενεργοποιείται κατά την διάρκεια του βιντεοπαιχνιδιού, με αποτέλεσμα να επηρεάζονται οι γνωστικές λειτουργίες και η κατάλληλη κοινωνική συμπεριφορά (27). Διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου των παιδιών ενεργοποιούνται κατά την παρακολούθηση βίαιων και μη βίαιων σκηνών (91).
Έκθεση σε βίαια βιντεοπαιχνίδια , σύμφωνα με μελέτες fMRI , προκαλεί μείωση της δραστηριότητας σε περιοχές της έλικας του προσαγωγίου, που σχετίζονται με καταστολή της συναισθηματικής πληροφορίας.(91)
Άτομα με ιστορικό υψηλής έκθεσης σε βίαια βιντεοπαιχνίδια, έχουν μειωμένο εύρος στο Ρ300 συστατικό των προκλητών δυναμικών (ERP), όταν τους παρουσιάζονται εικόνες βίας (Το Ρ300, σχετίζεται θετικά με την ενεργοποίηση του συστήματος αποστροφής). Παράλληλα, αυτή η μειωμένη εγκεφαλική δραστηριότητα, σχετίζεται με αυξημένη επιθετική συμπεριφορά, σε μία επόμενη δοκιμασία (93).

ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ;
Αν και η Ιατρική κοινότητα αναγνωρίζει τις αρνητικές επιπτώσεις της εικονικής βίας, οι παραγωγοί των θεαμάτων, οι γονείς, η κοινή γνώμη και η Πολιτεία, διστάζουν να αποδεχθούν το πρόβλημα και να δράσουν αναλόγως (12,32,94).
Παρά το ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ερευνών αποδεικνύει και οι περισσότερες επιστημονικές οργανώσεις δηλώνουν ότι η βία προκαλεί βία, η βιομηχανία του θεάματος αρνείται τα ευρήματα, ή τα θεωρεί αμελητέα (105).
Είναι όμως πράγματι μικρού μεγέθους οι επιδράσεις των ΜΜΕΨ;
Πολλές ανασκοπήσεις καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η βία στα ΜΜΕΨ αποτελεί σημαντικό κίνδυνο για την Δημόσια Υγεία. (4,5,9,19,31,35,95,96,)
Αξιόπιστες μεθοδολογικά έρευνες, δείχνουν σημαντική συσχέτιση (effect-size r= 0,26) μεταξύ βίας στην οθόνη και επιθετικότητας στην πραγματική ζωή, που μάλιστα είναι μεγαλύτερη από την συσχέτιση παθητικού καπνίσματος – καρκίνου πνεύμονα, πρόσληψης ασβεστίου – οστικής μάζας, μαστογραφίας – πρόληψης καρκίνου μαστού, και χρήσης προφυλακτικών – μειωμένου κινδύνου AIDS (103).
Ωρισμένες μετααναλύσεις υποστηρίζουν ότι η επίδραση της βίας στα ΜΜΕΨ στην επιθετική συμπεριφορά είναι μικρότερη (effect size r=0,14) και δεν παρουσιάζει τεκμηριωμένα σημαντικούς κινδύνους για την Δημόσια Υγεία (97,99). Θα πρέπει όμως να επισημανθούν τα εξής:
1. Μεταανάλυση του 2009 (97) αφορά σε άρθρα που δημοσιεύτηκαν μετά το 1998. Όμως η τεκμηρίωση της αιτιώδους σχέσης βασίζεται σε μακροχρόνιες προοπτικές μελέτες που έγιναν πριν από το1998 οι δε μετέπειτα έρευνες εστιάζουν κυρίως σε διερεύνηση επί μέρους παραμέτρων (33, 54). Οι συγγραφείς αποκλείουν προηγούμενες έρευνες διότι, «πιθανώς παλαιότερες έρευνες ήταν λιγότερο αξιόπιστες» και «ίσως μολύνουν πιο σύγχρονες και αξιόπιστες έρευνες». Αλλά, σύμφωνα με τους Anderson και Bushman, μεθοδολογικά ασθενέστερες μελέτες δείχνουν μικρότερα μεγέθη επίδρασης από ότι μεθοδολογικά ισχυρές μελέτες, άρα μετααναλύσεις που συμπεριλαμβάνουν «λιγότερο αξιόπιστες μελέτες» υποεκτιμούν αντί να μεγεθύνουν το πρόβλημα.
2. Η πιθανή βλάβη που απορρέει από έναν παράγοντα κινδύνου, προκύπτει τόσο από το μέγεθος της επίδρασης, όσο και από τον χρόνο έκθεσης . Αυτό σημαίνει, ότι ακόμα κι αν η επίδραση της εικονικής βίας ήταν μικρότερη, ο χρόνος έκθεσης είναι ιδιαίτερα μεγάλος (περίπου όσο η ημερήσια σχολική παρακολούθηση), ώστε να υπάρχει δικαιολογημένη ανησυχία.
3. Ο πληθυσμός που εξετάστηκε περιλαμβάνει ανηλίκους (59%) όσο και ενηλίκους (41%). Στους ανηλίκους η επίδραση είναι μεγαλύτερη από ότι στους ενηλίκους.
Η αντιπαράθεση εστιάζει επίσης στην μεθοδολογία, στα κριτήρια επιλογής ερευνών στις μετααναλύσεις, στον τρόπο αξιολόγησης της επιθετικότητας και στην μέθοδο της στατιστικής επεξεργασίας (99,102). Ασκείται κριτική στις πειραματικές εργαστηριακές μελέτες διότι, αν και είναι αξιόπιστες, τα συμπεράσματά τους δεν είναι γενικεύσιμα σε πραγματικές συνθήκες. Από την άλλη, στις μελέτες σε φυσικό περιβάλλον, δεν ελέγχονται οι συγχυτικές παράμετροι και οι μελέτες αυτές δεν προσφέρονται για κατανόηση σχέσεων αιτίου – αποτελέσματος. Τα ζητήματα αυτά πάντως αφορούν σε όλη την έρευνα της ψυχολογίας της συμπεριφοράς.
Έχει εκφραστεί η άποψη ότι, η κοινωνία δεν πρέπει να περιορίζει με «υπερπροστατευτικό τρόπο» την αυτονομία, τις ελευθερίες και τον ιδιωτικό χώρο των παιδιών (100). Η βιομηχανία του θεάματος ισχυρίζεται ότι, απλώς αντικατοπτρίζει την βία που υπάρχει στην κοινωνία, όπως κάθε μορφή τέχνης (103). Όμως, το 50% των εγκλημάτων που αναπαριστώνται στην τηλεόραση είναι φόνοι, σε σύγκριση με το 0,2% , που αναφέρεται από το FBI. Ο κριτικός κινηματογράφου M Medved, σχολιάζει: « 7 από τους 150 χαρακτήρες που εμφανίζονται κάθε βράδυ στην τηλεόραση, σκοτώνονται. Εάν αυτό αντικατόπτριζε την πραγματικότητα, σε 50 ημέρες θα είχε σκοτωθεί όλος ο πληθυσμός των ΗΠΑ! »
H θεωρία της «κάθαρσης» (Feshbach 1955) υποστηρίζει ότι, η παρακολούθηση βίας μπορεί να επηρεάσει θετικά την συμπεριφορά, «χρησιμεύοντας σαν βαλβίδα εκτόνωσης για επιθετικές παρορμήσεις, που διαφορετικά θα συμπιέζονταν και κάποτε θα εκρήγνυντο». Ο A Brill, που εισήγαγε τις ψυχαναλυτικές τεχνικές στις ΗΠΑ, συνιστούσε στους ασθενείς του να παρακολουθούν έναν αγώνα μπόξ κάθε μήνα, και ο Mackenzie συνιστά την παρακολούθηση βίας στην τηλεόραση από τα παιδιά. Δεν μπορούμε να συμφωνήσουμε με απόψεις που στην ουσία προτείνουν εξοικείωση και απευαισθητοποίηση προς περιεχόμενο που τρομάζει ή σοκάρει ( πχ, «τα παιδιά μπορούν να επιλέγουν υλικό που είναι λίγο πιο έντονο από αυτό που αντέχουν, και θα διαπιστώσουν ότι οι συναισθηματικές τους αντιδράσεις δεν διαρκούν πολύ» !) (66) Επί πλέον, η «θετική» επίδραση της βίας μέσω της «κάθαρσης», δεν επιβεβαιώνεται από την έρευνα.
Τα ΜΜΨΕ δεν ενημερώνουν σωστά το κοινό για τα προβλήματα που θεωρούνται ότι προκαλούν (103) Επίσης η εκτίμηση της καταλληλότητας των θεαμάτων ανά ηλικία, γίνεται από τον παραγωγό και δεν είναι αξιόπιστη (104).
Η έρευνα στην Ελλάδα, καλείται να απαντήσει, μεταξύ άλλων:
1. Ποιος ο ρόλος των ΜΜΕΨ στη ζωή των νέων; Με τι τρόπο τα χρησιμοποιούν;
2.Ποιες ατομικές παράμετροι υγείας επηρεάζονται από την χρήση ΜΜΕΨ;
3. Πώς επηρεάζεται η εξέλιξη και η γνωστική ανάπτυξη;
4. Ποια η σημασία και οι συνέπειες για την φύση της παιδικής ηλικίας, τις οικογενειακές και διαπροσωπικές σχέσεις, τις κοινωνικές αξίες;
5. Τι δυνατότητες παρέχονται για δημιουργικότητα, μάθηση, και άλλες θετικές χρήσεις των οπτικοακουστικών τεχνολογιών;

ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ;
Α) Επιμόρφωση
Οι βλαπτικές επιδράσεις των ΜΜΕΨ ανέδειξαν την ανάγκη μόρφωσης του κοινού, ώστε να καταλάβει και να περιορίσει την ακατάλληλη χρήση και να κάνει λογική και εποικοδομητική κατανάλωση των ΜΜΕΨ (60,100).
Η μόρφωση για τα ΜΜΕΨ, βοηθά στην ανάλυση, επεξεργασία και κατανόηση του περιεχομένου τους. Στηρίζεται στις εξής αρχές:
1. Τα ΜΜΕΨ έχουν οικονομικές διασυνδέσεις και συμφέροντα και συχνά αποτελούν ισχυρά μονοπώλια
2. . Τα ΜΜΕΨ εκπέμπουν ιδεολογικά μηνύματα και αξίες
3 . Όλα τα μηνύματα των ΜΜΕΨ, είναι κατασκευασμένα και δεν αντανακλούν απαραίτητα την πραγματικότητα.
4. Τα μηνύματα των ΜΜΕΨ διαμορφώνουν την αντίληψη μας για την πραγματικότητα και τον τρόπο που κατανοούμε τον κόσμο.
5. Χρησιμοποιούν ποικιλία τεχνικών, επηρεάζουν περισσότερο όταν στοχεύουν στο συναίσθημα, και είναι σε θέση να κάνουν τους ανθρώπους περισσότερο να αντιδρούν, παρά να σκέπτονται.
6. Διαφορετικοί άνθρωποι αντιδρούν στα μηνύματα των ΜΜΕΨ με διαφορετικό τρόπο, ανάλογα με την ηλικία, μόρφωση, ιδιοσυγκρασία κλπ. , καθώς και την επίγνωση και εφαρμογή των ανωτέρω αναφερόμενων αρχών.
Ένα «μορφωμένο» άτομο είναι σε θέση να περιορίσει τον χρόνο, να αναπτύξει ικανότητες κρίσης και επιλογής και να κατανοεί τις πολιτικές, κοινωνικές και συναισθηματικές προεκτάσεις των ΜΜΕΨ.
Πολλές χώρες έχουν εντάξει προγράμματα επιμόρφωσης στην σχολική εκπαίδευση, ως τρόπο αντιμετώπισης των βλαπτικών μηνυμάτων που προσλαμβάνουν οι νέοι από τα ΜΜΕΨ. Έχουν επίσης ιδρυθεί ειδικοί οργανισμοί (www.acmecoalition.org, http://www.amlainfo.org,).

Β) Ρόλος των γονέων
Οι γονείς, συχνά δεν γνωρίζουν τον χρόνο που περνά το παιδί στην χρήση ΜΜΕΨ (αναφέρουν πολύ λιγότερο χρόνο απ’ ότι αναφέρει το παιδί), ούτε το είδος του υλικού που παρακολουθεί όταν είναι μόνο του (5.) Επίσης βάζουν χαμηλά στην λίστα των προτεραιοτήτων τους την ανάγκη για έλεγχο, διαπραγμάτευση και συζήτηση για την χρήση των ΜΜΕΨ. Σε έρευνα το 2005, μόνο το 23% των γονέων έθεσε κανόνες στην χρήση του Η/Υ, 16% στο είδος μουσικής, 13% στα προγράμματα της τηλεόρασης, το12% στα βιντεοπαιγνίδια. Μόνο 25% χρησιμοποίησαν τεχνολογίες γονεικού ελέγχου στον Η/Υ και 6% στην τηλεόραση (20).
Η εύκολη πρόσβαση στα μέσα, αυξάνει την χρήση (9). Παιδιά με τηλεόραση στο υπνοδωμάτιο, βλέπουν 1 ½ ώρα την ημέρα περισσότερο. Αυξημένη χρήση γίνεται και όταν υπάρχει κονσόλα για βιντεοπαιχνίδια ή υπολογιστής στο υπνοδωμάτιο.
Συνιστάται στους γονείς:
1. Να διδάσκουν στο παιδί προσεκτική επιλογή προγραμμάτων.
2. Να παρακολουθούν τα προγράμματα με το παιδί και να συζητούν μαζί του το περιεχόμενο.
3. Να διδάξουν στα παιδιά πως να κρίνουν και να αξιολογούν τα προγράμματα.
4. Να μειώσουν τον χρόνο που αφιερώνεται από το παιδί στην χρήση ΜΜΕΨ συνολικά, σε όχι περισσότερο από 1-2 ώρες ημερησίως.
5. Να χρησιμοποιούν τεχνολογίες γονεικού ελέγχου.
6. Να αποτελούν οι ίδιοι πρότυπα καλής χρήσης των ΜΜΕΨ με το να περιορίσουν τον χρόνο που καταναλώνουν σε αυτά και να είναι επιλεκτικοί στο περιεχόμενο.
7. Να αφιερώνουν χρόνο στα παιδιά και να μην χρησιμοποιούν την τηλεόραση σαν «μπειμπυσίτερ».
8. Να ενθαρρύνουν εναλλακτικές δραστηριότητες.
9. Να ενθαρρύνονται οι εκπαιδευτικές και δημιουργικές δυνατότητες των Μέσων.
10. Δεν επιτρέπεται η παρουσία ηλεκτρονικών μέσων (τηλεόραση, υπολογιστής, βιντεοπαιχνίδια) στα δωμάτια των παιδιών.
11. Δεν επιτρέπεται σε παιδιά μικρότερα των δύο ετών να παρακολουθούν τηλεόραση
12. Όταν αντιλαμβάνονται προβολή ακατάλληλων μηνυμάτων, να διαμαρτύρονται προς τους αρμόδιους φορείς.

Ως προς το διαδίκτυο:
1 Να χρησιμοποιούν φραγμούς και να εποπτεύουν την χρήση του διαδικτύου
2 Να διδάξουν στα παιδιά ότι οι άνθρωποι που γνωρίζουν μέσω διαδικτύου, δεν είναι πάντα αυτό που παρουσιάζονται ότι είναι.
3. Να διδάξουν τα παιδιά να προβληματίζονται για την πηγή και τα κίνητρα των πληροφοριών – μηνυμάτων του διαδικτύου, και να απαντούν στις εξής ερωτήσεις: Ποιος είναι η πηγή του μηνύματος; Τι κάνει για να ελκύσει την προσοχή μου; Ποιες απόψεις υποστηρίζει, επιτίθεται ή παραλείπει το μήνυμα; Ποια είναι τα κίνητρα του αποστολέα; Πώς με επηρεάζει; Πως θα αντιλαμβανόταν και πως θα αντιδρούσε στο μήνυμα κάποιος άλλος;
Όταν οι γονείς θέτουν κανόνες (και τους τηρούν), υπάρχουν αποτελέσματα. Παιδιά που οριοθετούνται στην χρήση ΜΜΨΕ, τα χρησιμοποιούν 2 ώρες λιγότερο, από ότι παιδιά χωρίς οριοθέτηση.

Γ) Ρόλος των ειδικών υγείας
Οι Ψυχίατροι, Παιδίατροι και άλλοι ειδικοί, μπορούν να ενσωματώσουν στην εξέταση παιδιών και εφήβων, δύο πολύ σύντομες ερωτήσεις:
1) Πόση ώρα καταναλώνεις συνολικά στην χρήση ηλεκτρονικών Μέσων καθημερινά;
2) Υπάρχει τηλεόραση, ή υπολογιστής στο υπνοδωμάτιο;
Με τον τρόπο αυτό, αποκτούνται πληροφορίες για ζητήματα υγείας, αλλά και υπογραμμίζονται οι συνέπειες της κακής χρήσης των ΜΜΕΨ. Μετά από σύντομη παρέμβαση τέτοιου τύπου σε παιδιατρική παρακολούθηση ρουτίνας, ο χρόνος χρήσης ΜΜΨΕ μετά 6 μήνες, ήταν πολύ μειωμένος(106).
-Η Ιατρική κοινότητα θα πρέπει να συμπεριλάβει ζητήματα σχετικά με τα ΜΜΕΨ, σε συζητήσεις για την υγεία των ανηλίκων, στην έρευνα και στην ιατρική εκπαίδευση.
– Ενημέρωση γονέων, δασκάλων και της κοινότητας για τις επιδράσεις των ΜΜΕΨ
– Θα ήταν ίσως σκόπιμο να δημιουργηθεί από τον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο μία επιτροπή, για τις επιπτώσεις στην Δημόσια Υγεία, που θα μπορούσε να ενημερώνει και να συντονίζει συναρμόδιους φορείς.

Δ) Η βιομηχανία του θεάματος, οφείλει να αναλάβει την ευθύνη για τον αντίκτυπο των προιόντων της στην Δημόσια Υγεία.
Eπίσης, μπορεί να δημιουργεί προιόντα που ενισχύουν επιθυμητές συμπεριφορές, πχ, επίλυση συγκρούσεων χωρίς βία, κοινωνικές και άλλες δεξιότητες, συμπεριφορά αλληλοβοήθειας, αγωγή υγείας, σεξουαλικότητα στα πλαίσια μιας σχέσης με δέσμευση, αγάπη και υπευθυνότητα.

Ε) Η Πολιτεία χρειάζεται να ρυθμίζει νομοθετικά την χρήση των ΜΜΕΨ, βασιζόμενη στα επιστημονικά δεδομένα.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η σύγχρονη κοινωνία απαιτεί συστηματικό έλεγχο των προιόντων διατροφής των παιδιών, αλλά «κλείνει τα μάτια» στην ποιότητα της«πνευματικής τροφής» που καταναλώνουν.
Οι γονείς ελέγχουν τον χρόνο των παιδιών εκτός σπιτιού, ανησυχούν για τις συναναστροφές των παιδιών τους και φροντίζουν να γνωρίζουν τους φίλους τους και τις οικογένειές τους, αναζητούν μορφωμένους, αξιόπιστους και ηθικούς δασκάλους. Όμως, δεν φαίνεται να συνειδητοποιούν ότι τα ΜΜΕΨ έχουν γίνει ο «κολλητός» φίλος και ο εκπαιδευτής των παιδιών τους , που μπορεί με ευκολία να διδάσκει συμπεριφορές και αξίες διαφορετικές από αυτές της οικογένειας. Τα ασφαλή όρια της οικογένειας, της γειτονιάς και της κοινότητας γίνονται διαπερατά και η προστασία των παιδιών πιο δύσκολη.
Ουσιαστικά, η επιστημονική αντιπαράθεση για το αν η βία στα ΜΜΕΨ έχει συνέπειες, έχει λήξει. Η επίδραση της εικονικής βίας στους ανήλικους είναι αρκετά μεγάλη, ώστε να αποτελεί ένα κοινωνικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας. (5,33) Από το 1991 και μετά, η έρευνα επικεντρώνεται στο πως πόσο και γιατί.
Ασφαλώς, η βία στα Μέσα, δεν είναι η μόνη αιτία βίας στην κοινωνία. Όμως, οποιοσδήποτε παράγοντας προκαλεί έστω και μικρή αύξηση στην βία δεν πρέπει να υποτιμάται.
Χρειάζεται να ερευνηθεί περισσότερο η επίδραση των ΜΜΕΨ σε διαφόρους τομείς, όπως της σεξουαλικότητας, χρήσης ουσιών, διατροφής, νεανικής εγκληματικότητας. Πχ, επηρεάζει το σεξουαλικό περιεχόμενο στα ΜΜΨΕ τα σεξουαλικά πρότυπα, την σεξουαλική συμπεριφορά και δραστηριότητα; τον τύπο και την σταθερότητα των σχέσεων, τη δομή της οικογένειας, τα διαζύγια;
Η έρευνα σε ανηλίκους χρειάζεται προσοχή από πλευράς δεοντολογίας, καθώς θίγει ζητήματα σχετικά με πράξεις και εμπειρίες που χαρακτηρίζονται «λανθασμένες», «παράνομες», «ντροπιαστικές», «προσωπικές».
Η διδασκαλία και ανάπτυξη κριτικών δεξιοτήτων ως προς τα ΜΜΕΨ, και μέσω της βασικής εκπαίδευσης των παιδιών είναι απαραίτητη, σ’ ένα περιβάλλον που βομβαρδίζει καθημερινά την ζωή των νέων με χειριστικά και παραπλανητικά μηνύματα.
Η θεωρία της «κάθαρσης» που υποστηρίζει την «χρησιμότητα» των βίαιων θεαμάτων επικαλείται την άποψη του Αριστοτέλη ότι ο θεατής μπορεί να «εκτονωθεί» και να απαλλαγεί από συναισθήματα λύπης, φόβου, ή και επιθετικότητας, παρακολουθώντας τα εκδραματισμένα από ηθοποιούς.
Βέβαια, η Αριστοτελική «κάθαρση» αναφέρεται στην παρακολούθηση ποιοτικών θεατρικών παραστάσεων όπου παρουσιάζονται ανάγλυφα οι συνέπειες των αρνητικών πράξεων και αποδίδεται δικαιοσύνη. O Πλάτωνας συνιστά αυστηρό έλεγχο των θεαμάτων: «Οι κριτές των θεαμάτων οφείλουν να διαθέτουν σημαντικές αρετές. Όπου οι νόμοι αναθέτουν την κρίση στην πλειοψηφία των θεατών (βλ δείκτες τηλεθέασης) διαφθείρονται οι δημιουργοί, καθώς προσπαθούν να ικανοποιήσουν τις αμφίβολης αξίας επιθυμίες των κριτών τους. Αυτό είναι καταστροφικό για την ποιότητα της απόλαυσης των θεατών, που θα έπρεπε να καλλιεργούνται, ακούγοντας πράγματα καλύτερα από τις προτιμήσεις τους». (107) «Αν ήμουν νομοθέτης θα επέβαλα την εσχάτη των ποινών σε όποιον τολμούσε να πει, ότι υπάρχουν άνθρωποι ανήθικοι που ζουν όμορφα». (107) «Ο έμφρων νομοθέτης θα έπρεπε να υποχρεώσει τους μεγαλύτερους να σέβονται τους νέους και να προσέχουν πάντα, μην τυχόν κάποιος νέος τους δει ή τους ακούσει να κάνουν ή να λένε κάτι αισχρό. Διότι, όπου οι μεγάλοι είναι ξεδιάντροποι, εκεί και οι νέοι γίνονται αναίσχυντοι» (108).

Βιβλιογραφία

1 Mistry KB, Minkovitz CS, Strobino DM, et al. Children’s television exposure and behavioral and social outcomes at 5,5 years: Does timing of exposure matter? Pediatrics 2007;120(4):762-769
2 Kourlaba G, Kondaki K, Liarigkovinos T, et al. Factors associated with television viewing time in toddlers and preschoolers in Greece : the GENESIS study. J Publ Health Advance 2009;31(2):222-230
3 Dill KE. Children at play? Essay review of “kids and media in America” by D. Roberts and U Foehr . Human Development 2005;48:315-322
4 Villani S. Impact of media on children and adolescents : A10-year review of the research. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40(4):392-401
5 Huesman LR. The impact of electronic media violence: scientific theory and research. J Adolesc Health 2007;41(6 Suppl 1): S6-13
6 Federman J. National Television Violence Study I. Thousand Oaks, CA: Sage; 1996
7 Federman J. National Television Violence Study II. Thousand Oaks, CA: Sage;1997
8 Federman J. National Television Violence Study III. Thousand Oaks, CA: Sage; 1998
9 Strasburger VS, Donnerstein E. Children, adolescents and the media: Issues and solutions. Pediatrics 1999;103(1):129-39
10 Rydell A, Bremberg S. Television consumption and children’s health and adjustement, A systematic review. Swedish National Institute of Public Health 2005. http://www.fhi.se
11 Muray JP. Media violence: the effects are both real and strong. American Behavioral Scientist 2008;51:1212-1229
12 American Academy of Pediatrics. Council on communications and media. Policy Statement – Media Violence. Pediatrics 2009;124(5):1495-1503
13 Strasburger VC. Risky business: What primary care practitioners need to know about the influence of the Media on adolescents. Prim Care Clin Office Pract 2006;33:317-48
14 Eron LD, Huesman LR, Lefkowitz MM, et al. Does television violence cause aggression? American Psychologist 1972;27:253-63
15 Johnson JG, Cohen P, Smailes EM, et al. Television viewing and aggressive behavior during adolescence and adulthood. Science 2002;295:2468-71
16 Huesman LR, Moise-Titus J, Podolski C, et al. Longitudinal relations between children’s exposure to TV violence and their aggressive and violent behavior in young adulthood:1977-1992. Developmental Psychology 2003;39(2):201-221
17 Νational Institute of Mental Ηealth (1982). Television and behavior: Ten years of scientific progress and implications for the eighties: Vol 1. Summary report. Washington DC:Government Printing Office

18 Joint Statement on the Impact of Entertainment Violence on Children. Congressional Public Health Summit . http://www.aap.org/advocacy/releases/jstmtevc.htm
19 Carlson M, Marcus-Newhall A, Miller N. Effects of situational aggression cues: a quantitative review. J Pers Soc Psychol 1990;58:622-33
20 Rideout V, Roberts DF, Foehr UG. Generation M: Media in the lives of 8-18 year-olds. A Kaiser Family Foundation study. March 2005
21 Huesman LR, Lagerspetz K, Eron LD. Intervening variables in the TV violence – aggression relation: Evidence from two countries. Developmental Psychology 1984;20(5):746-775
22 Haninger K, Seamus Rean M, Thompson KM. Violence in Teen-rated video games. MedGenMed, 2004;6(1):1-25
23 Slater MD, Henry KL, Swaim RC, et al. Violent media content and aggressiveness in adolescents : a downward spiral model. Communication Research 2003;30(6):713-36
24 Gentile DA, Anderson CA, Yukawa S, et al. The effects of prosocial video games on prosocial behaviors: International evidence from correlational, longitudinal and experimental studies. Pers Soc Psychol Bull 2009;35(6):752-763
25 Griffiths MD, Davies Mark NO, Chappell D. Online computer gaming: a comparison of adolescent and adult gamers. Journal of Adolescence 2004;27:87-96
26 Brian D, Wiemer-Hastings P. Addiction to the internet and online gaming. CyberPsychology & Behavior2005;8(2):110-113
27 Brown JD, Childers KW, Waszak CS.Television and adolescent sexuality. J Adolesc Health 1990;11:62-70
28 Funk JB. Video Games. Adolescent Med Clinics 2005;16:395-411
29 Cantor J. Fright reaction to mass media. In J Bryand &D Zillman(Eds), Media effects: Advances in theory and research (2nd ed) 2002 Mahwah NJ:Erlbaum
30 Anderson CA, Bushman BJ. Effects of violent video games on aggressive behavior, aggressive cognition, aggressive affect, physiological arousal, and prosocial behavior: A metaanalysis of the scientific literature. Psychol Sci 2001;12:353-9
31 Barlett CP, Anderson CA, Swing EL. Video game effects – confirmed, suspected and speculative. Simulation and gaming 2009;40(3):377-403
32 Bushman BJ, Anderson CA. Comfortably numb. Desensitizing effects of violent media on helping others. Psychological Science 2009;20(3):273-277
33 Anderson CA. An update on the effects of playing violent video games. Journal of Adolescence 2004;27:113-22
34 Bushman BJ, Huesmann LR. Short-term and long-term effects of violent media on aggression in children and adults. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:348-352
35 Anderson CA, Shibuya A, Ihori N, et al. Violent video game effects on aggression, empathy and prosocial behavior in Eastern and Western countries: A metaanalytic review. Psychological Bulletin 2010;136(2):151-173
36 Young KS. Treatment outcomes with Internet addicts. CyberPsychology & Behavior 2007;10(5):671-679
37 Bioulac S, Arfi L, Bouvard MP. Attention deficit/hyperactivity disorder and video games: A comparative study of hyperactive and control children. European Psychiatry 2008;23:134-141
38 Lieberman DA. Management of chronic pediatric disease with interactive health games: Theory and research findings. Journal of Ambulatory Care Management 2001;24:26-38
39 Ceranoglu TA. Star Wars in psychotherapy: video games in the office. Acad Psychiatry 2010;34:233-236
40 Funk JB, Bechtoldt Baldacci H, Pasold T, et al. Violence exposure in real life, video games, television, movies, and the internet: is there desensitization? Journal of Adolescence 2004;27:23-39
41 Ran Wei. Effects of playing violent videogames on chinese adolescent’s pro-violence attitudes, attitudes toward others, and aggressive behavior. CyberPsychology & Behavior 2007;10(3):371-380
42 Walma van der Molen JH, Bushman BJ. Children’s direct fright and worry reactions in fiction and news television programs. The Journal of Pediatrics 2008;153(3):420-424
43 Bryant P, Bryant JA. Adolescents and the internet. Adolesc Μed 2005 ;16 :413-26
44 Kunkel D, Cope KM, Farinola WM, et al. Sex on TV: A biennial report to the Kaiser Family Foundation. Washington, DC: The Henry Kaiser Family Foundation.1999
45 Wolak J, Mitchell K, Finkelhor D. Unwanted and wanted exposure to online pornography in a national sample of youth internet users. Pediatrics 2007;119(2):247-257
46 Strasburger VC. Adolescents, sex and the media: Ooooo, baby, baby –a Q & A. Adolesc Med 2005;16:269-88
47 American Academy of Pediatrics, Committee on communications. Sexuality, contraception and the Media. Pediatrics 1995;95:298-300
48 Ashby SL, Arcari CM, Edmonson MB. Television viewing and risk of sexual initiation by young adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160(4):375-380
49 Brown JD, L’Engle KL, Pardun CG, et al. Sexy media matter: exposure to sexual content in music, movies, television, and magazines predicts black and white adolescents’ sexual behavior. Pediatrics 2006;117(4):1018-1027
50 Weisz M, Earls C. The effects of exposure to filmed sexual violence on attitudes towards rape. J Interpers Violence 1995;10:71-84
51 Collins RL, Elliot MN, Berry SH, et al. Watching sex on television predicts adolescent initiation of sexual behavior. Pediatrics 2004;114(3):e280-9
52 Milburn M, Mather R, Conrad S. The effects of viewing R-rated movie scenes that objectify women, on perceptions of date rape. Sex Roles 2000;43:645-64
53 Kaestle C E, Halpern CT, Brown JD. Music videos, pro wrestling and acceptance of date rape among middle school males and females: an exploratory analysis. J Adolesc Health 2007;40:185-187
54 Escobar-Chaves SL, Tortolero SR, Markham CM, et al. Impact of the media on adolescent sexual attitudes and behaviors. Pediatrics 2005;116(1):303-326
55 http://www.kff.org/entmedia/upload/7638.pdf
56 American Academy of Pediatrics (Council on communications and media). Policy Statement – Impact of music, music lyrics and music videos on children and youth. Pediatrics 2009;124(5):1488-1494
57 Durant RH, Rich M, Emans SJ, et al. Violence and weapon carrying in music videos. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:443-448
58 Rich M, Woods ER, Goodman E, et al. Aggressors or victims: gender and race in music video violence. Pediatrics 1998;101:669-674
59 Charlesworth MA, Glantz SA. Smoking in the movies increases adolescent smoking: A review. Pediatrics 2005;116(6):1516-1528
60 American Academy of Pediatrics, Committee on public education. Media education. Pediatrics1999;104(2):341-343
61 American Academy of Pediatrics, Committee on communications. Children, adolescents and advertising. Pediatrics 1995;(2):295-297
62 American Academy of Pediatrics. Children, adolescents and advertising. Pediatrics 2006;118(6):2563-2569
63 Borzekowski DLG, Bayer AM. Body image and media use among adolescents. Adolesc Med 2005;16:289-313
64 Findhahl O. Preschoolers and the internet. Will children start to use internet when they start walking? World Internet Institute. Presented at the EU-kids online conference, 11 June 2009, London
65 Gould MS, Munfakh JLH, Lubell K, et al. Seeking help from the internet during adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1182-9
66 Staksrud E, Livingstone S. Children and online risk: powerless victims or resourceful participants? Draft.AoIR Copenhagen Oct 2008
67 Hasebrink U, Livingstone S, Haddon L. Comparing children’s online opportunities and risks across Europe: Cross-national comparisons for EU Kids Online. 2008 EU Kids Online Deliverable D3.2 for the EC Safer Plus programme. London: LSE
68 Κατερέλλος, Π Παπαδόπουλος. Οι έφηβοι και το internet. Ασφαλής και δημιουργική χρήση. 2009 Εκδόσεις Καστανιώτη
69 Young KS. Internet addiction: the emergence of a new clinical disorder. CyberPsychology and Behavior 19981(3):237-244
70 Tsitsika A, Critselis E, Kormas G, et al. Adolescent pornographic internet site use: a multivariate regression analysis of the predictive factors of use and psychosocial implications. CyberPsychology and Behavior 2009;12(5):545-550
71 Tsitsika A, Critselis E, Kormas G, et al. Internet use and misuse: a multivariate regression analysis of the predictive factors of internet use among Greek adolescents. Eur J Pediatr 2009;168:655-665
72 Johnson JG, Cohen P, Kasen S, et al. Extensive television viewing and the development of attention and learning difficulties during adolescence. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 2007;161(5):480-486
73 Strevens T, Mulsow M. There is no meaningful relationship between television exposure and symptoms of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics2006;117:665-672
74 ΠΡ Miller CJ,Marks DJ, Miller SR, et al. Brief report: television viewing and risk for attention problems in preschool children. J Pediatr Psychol 2007;32:448-452
75 Thakkar RR, Garison MM, Christakis DA. A systematic review for the effects of television viewing by infants and preschoolers. Pediatrics 2006;118(5):2025-2031
76 Zimmerman FZ, Christakis DA, Meltzoff AN. Associations between media viewing and language development in children under 2 years. The Journal of Pediatrics 2007;151(4)364-368
77 Landhuis CE, Poulton R, Weltch D, et al. Does childhood television viewing lead to attentional problems in adolescence ? Results from a prospective longitudinal study. Pediatrics 2007;120(3):532-537
78 Chan PA, Rabinowitz T. A cross-sectional analysis of videogames and attention deficit hyperactivity disorder symptoms in adolescents. Annals of General Psychiatry 2006;5:16
79 Zimmerman FJ, Christakis DA. Associations between content types of early media exposure and subsequent attentional problems. Pediatrics 2007;120(5):986-992
80 Wartella E, Robb M. Young babies, new media. J Child Media 2007;1:35-44
81 Dworac M, Schierl T, Bruns T, et al. Impact of singular excessive computer game and television exposure on sleep patterns and memory performance of school-aged children. Pediatrics 2007;120(5):978-985
82 Sharif I, Wills TA, Sargent JD. Effect of visual media use on school performance: A prospective study. J Adolesc Health 2010;46(1):52-61
83 Derenne LJ, Beresin EV. Body image, media, and eating disorders. Acad Psychiatry 2006;30:257-261
84 Jago R, Baranowski T, Baranowski JC, et al. BMI from 3-6y of age is predicted by TV viewing and physical activity, not diet. Int J Obesity 2005;29:557-564
85 Lazarou C, Soteriades E. Children’s physical activity, TV watching and obesity in Cyprus: the CYKIDS study. Eur J Public Health 2009;20(1):70-77
86 Hancox RJ, Poulton R. Watching television is associated with childhood obesity : but is it clinically important ? Int J Obesity 2006;30:171-175
87 Landhuis EL, Poulton r, Welch D, et al. Programming obesity and poor fitness : The long-term impact of childhood television. Obesity 2008;16(6):1457-1459
88 Gillespie RM. The physical impact of computer and electronic game use on children and adolescents, a review of current literature. Work 2002;18:249-59
89 Σιώμος Κ, Αγγελόπουλος Ν. Διαταραχή εθισμού στο Διαδίκτυο. Ψυχιατρική 2008;19(1):52-58
90 Uhlmann E, Swanson J. Exposure to violent video games increases automatic aggressiveness. Journal of Adolescence 2004;27:41-52
91 Carnagey NC, Anderson CA, Bartholow BD. Media violence and social neuroscience. New questions and new opportunities. Current Directions in Psychological Science 2007;16(4):178-182
92 Bartholow BD, Bushman BJ, Sestir MA. Chronic violent video game exposure and desensitization to violence: Behavioral and event-related brain potential data. Journal of Experimental Social Psychology 2006;42(4):532-539
93 Carnagey NC, Anderson CA, Bushman BJ. The effect of video game violence on physiological desensitization to real-life violence. Journal of Experimental Social Psychology 2007;43:489-496
94 Strasburger VC. First do no harm: Why have parents and pediatricians missed the boat on children and Media? the Journal of Pediatrics 2007;151(4):334-346
95 Βrown KD,Hamilton-Giachritsis C. The influence of violent media on children and adolescents:a public-health approach. Lancet 2005;365:702-710
96 Paik H, Comstock G. The effects of television violence on antisocial behaviour: a meta-analysis. Communication research1994;21:516-546
97 Ferguson CJ, Kilburn J. The public health risks of media violence: a meta-analytic review. J Pediatr 2009;154:759-763
98 Christakis DA, Zimmerman FJ, DiGiuseppe DL, et al. Early television exposure and subsequent attentional problems in children. Pediatrics 2009;113(4):708-713
99 Ferguson CJ, Kilburn J. Much ado about nothing: The misestimation and overinterpretation of violent video game effects in eastern and western nations:Comment on Anderson et al. (2010). Psychological Bylletin 2010;136(2):174-178
100 Gill T. No fear: growing up in a risk averse society. 2007 London: Calouste Gulbenkian Foundation
101 McCannon R. Adolescents and media literacy. Adolesc Med 2005;16:463-80
102 Bushman BJ, Rothstein HR, Anderson CA. Much ado about something: Violent video game effects and a school of Red Herring: Reply to Ferguson and Kilburn (2010). Psychological Bulletin 2010;136(2):182- 187
103 Bushman BJ, Anderson CA. Media violence and the American public: scientific facts versus media misinformation. Am Psychol 2001;56:477-489
104 Freed R. Pulling the plug on entertainment industry ratings. Rich M. In reply. Pediatrics 2007;119:1259-61 (letter)
Rich M. In reply. Pediatrics 2007;119:1261 (letter)
105 Anderson CA, Bushman BJ. The effects of Media violence on society. Science 2002; 295:2377-2379
106 Barkin SL, Finch SA, Ip EH, et al. Is office-based counseling about media use, timeouts and firearm storage effective? Results from a cluster-randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;122(1):e15-e25
107 Πλάτων. ΝΟΜΟΙ Β’
108 Πλάτων. ΝΟΜΟΙ ΣΤ’

Σχολιάστε

Filed under Μέσα Ενημέρωσης - Ψυχαγωγίας